Pulmoner emboli: neden oluşur, nasıl ortaya çıkar, tespit ve tedavi edilir?

Pulmoner emboli, pulmoner arterlerde tıkanmanın meydana geldiği akut (ani başlangıçlı) bir durumdur. Tıkanmanın en yaygın nedeni tromboembolik hastalıktır. Bir trombüs (kan pıhtısı) gevşer ve bir emboli oluşur. Bu, çoğunlukla alt uzuvların ve pelvisin kan damarlarından kaynaklanır.

Tromboembolik hastalık çoğunlukla bir kişinin veya bir alt uzvun hareketsiz kalması sonucu ortaya çıkar.

Ameliyat sonrası durumlar özellikle risklidir. Örneğin kalça veya diz protezi sonrası, aynı zamanda bir kırık sırasında alt uzuv bir atel veya alçı ile hareketsiz hale getirildiğinde.

Elbette tromboza neden olabilecek başka hastalıklar da vardır, örneğin alt uzuvlarda flebotromboz gibi. Kan pıhtısına ek olarak, kan damarlarının tıkanmasına başka maddeler de neden olur.

Pulmoner damarlardaki bir tıkanıklık şunlara neden olabilir:

• bir embolinin serbest kalmasından sonra bir kan pıhtısı (trombüs)
• hava
• şişman
• amniyotik sıvı
• tümör

Pulmoner emboli, hipertansiyon ve koroner arter hastalığından sonra en sık görülen üçüncü kardiyovasküler hastalıktır. Aynı zamanda önemli bir risk faktörü ve morbidite ve ölüm nedenidir. Tedavi edilmeyen pulmoner embolinin ölüm oranının %30'a kadar çıktığı bildirilmektedir.

Erken tanı ve hızlı tedavi bu oranı %2 ila 8'e düşürmektedir.

Geçmişte pulmoner emboli sınıflandırması damar tıkanıklığının derecesine göre yapılırken, günümüzde pulmoner emboli erken ölüm riskine göre belirlenmektedir. Her iki ayrım da tabloda sunulmuştur.

En çok ilgilendiğiniz sorular: Nedir, neden oluşur ve nasıl ortaya çıkar' Nasıl tespit edilebilir ve tedavi edilebilir' Komplikasyonları nelerdir ve insanları nasıl risk altına sokar' Bu ve diğer ilginç bilgiler makalede sunulmuştur...

Pulmoner embolinin tablodaki dağılımı

Tromboembolik hastalık nedir?

Tromboembolik hastalık, kan damarlarında bir trombüs veya emboli varlığından kaynaklanan bir hastalık sürecidir. Pulmoner emboli ve derin ven trombozu olmak üzere iki alt birimi vardır. Derin ven trombozu, üst veya alt ekstremitelerde veya pelviste ortaya çıkar.

Embolizasyonun en yaygın nedeni alt ekstremitelerin derin ven trombozudur. Bir diğeri pelvik damarların, böbreklerin veya inferior vena kava seyrinin trombozudur. Bir kan pıhtısı (emboli) ayrıca karın boşluğundaki veya üst ekstremitedeki damarların tıkanmasına neden olabilir.

Ciddi bir durum inmedir.

Pulmoner emboli yaşamı tehdit eden bir durumdur. En yaygın nedeni alt ekstremitelerin derin trombozudur. Alt ekstremitelerin kan damarlarında oluşan bir emboli kan dolaşımında ilerler ve pulmoner arterleri (arteria pulmonale'nin dalları, pulmoner arterler) tıkar.

Trombüs en sık alt ekstremite damarlarından kaynaklanır.

Üst ekstremite damarlarında ve hatta kalbin sağ kısmında da oluşabilir. Kan pıhtısı, varisli damarlarda olduğu gibi değişmiş bir kan damarında da oluşabilir.

Pulmoner arter içine embolizasyonun nedeni esas olarak tromboembolik hastalıktır.

Ancak damarın kapanmasının arkasında yağ dokusu, hava, amniyotik sıvı veya tümör hücreleri gibi başka materyaller de olabilir.

Trombozda ve pulmoner embolide, özellikle bir araya geldiklerinde zorluğa neden olan predispozan faktörlerden bahsedilir. Bunlar Virchow triası olarak da adlandırılır. Risk faktörlerinin varlığını tespit etmek, sonraki önleyici tedbirler için çok önemlidir.

Ek olarak, pulmoner emboli için ortak risk faktörleri vardır. Bunlar doğuştan veya edinsel olabilir.

Tromboz birden fazla faktörün sinerjisi olarak ortaya çıkar ve Virchow'un triası olarak da adlandırılır:

• Pıhtılaşma mekanizmasının değişmesi (kanın pıhtılaşması)
• kan damarlarının iç kaplamasının (endotel) bozulması
• kan akışının yavaşlaması
  • varislerde olduğu gibi kan damarlarında değişiklik, iltihaplanma
  • kardiyak aritmilerde
• fibrinolitik sistemin mevcut durumu da söz konusudur

Tromboembolik hastalığın en yaygın nedenleri olan risk faktörleri

Bir kan pıhtısı (tromboembolus) veya başka bir materyal kan akışında bir tıkanıklık, yani pulmoner dolaşımda bir tıkanıklık yaratana kadar kan damarları boyunca ilerler. Sağlıklı bir insanda pulmoner kan damarlarının %50'si kapanır ve masif bir pulmoner emboli görünümü ve tablosu oluşturur.

Emboli, arteria pulmonalis havzasında bir tıkanıklık yaratır. Kan akışının kapsamına ve kısıtlanmasına bağlı olarak pulmoner dolaşım bozulur. Bozulmuş pulmoner dolaşım, sol kalbe venöz dönüşün azalmasından kaynaklanır.

Kan, dolaşımın sağ tarafından sol kalbe daha düşük bir hızda geri döner ve bu da büyük dolaşımdaki basıncın azalmasına neden olur. Bununla birlikte, pulmoner arterde (pulmoner hipertansiyon) ve sağ kalpte de basınç artışı olur. Bu sonuncusu sağ kalpte tıkanıklığa neden olur.

Pulmoner arter gövdesinin tıkanması durumunda olduğu gibi embolizasyonun boyutu büyükse, kişi aniden ölür. Tekrarlanan ancak küçük embolizasyonlar meydana gelirse, sağ kalpte kronik tıkanıklık, pulmoner hipertansiyon ve daha sonra sağ ventrikül dilatasyonu meydana gelir.

Embolizasyon ağırlıklı olarak alt ekstremitelerin derin ven trombozu nedeniyle meydana gelir. Bu proksimal veya distal olabilir. Proksimal form diz üstünde lokalizedir, esas olarak femoral (%44,1) ve iliak-femoral trombozdan (%13,5) kaynaklanır. Genel olarak, tedavi edilmezse %50 emboli riski beklenebilir.

Distal (tibial damarlardan) tromboz baldırdaki tromboza bir örnektir. Bu formda, erken tedavi edilmezse riskin %5-25 arasında değiştiği bildirilmektedir. Vakaların yaklaşık %5,1'inde embolizasyon kaynağı sağ kalptir.

Otopsi yapılan vakaların %33,9 kadarında embolizasyonun kaynağı netleştirilememiştir.

Kan pıhtısı damar duvarına baskı yapar ve bazı pıhtılar daha iyi yapışır. Diğerleri kararsızdır ve çoğu vakada mekanik baskı sonrasında kan dolaşımına karışır. Artan baskıya örnek olarak öksürme, dışkıyı itme (defekasyon), aynı zamanda kusma ve hatta hızlı bir şekilde ayağa kalkma verilebilir.

Pulmoner emboli belirtileri kan dolaşımının etkilenme derecesine bağlıdır.

Bir kan damarı tıkandığında, akciğerin etkilenen kısmındaki kan akışı bozulur. Buna ek olarak, akciğere giden damar beslemesi hasar görürse pulmoner enfarktüs meydana gelebilir (vakaların %10'undan azı).

Bazı vakalarda asemptomatik olabilir. Bununla birlikte, genel klinik tablo birkaç faktöre bağlıdır:

• obstrüksiyonun boyutu
• embolinin büyüklüğü
• gelişim zamanı
• kardiyovasküler sistemin durumu

Pulmoner emboli tipik olarak nefes darlığı, solunum hızında artış gibi belirtilerle ortaya çıkar. Göğüs ağrısı da eşlik edebilir. Aynı zamanda kalp atış hızı da yükselir. Teşhise yol açabilecek diğer ilişkili belirtiler arasında öksürme, öksürükle kan tükürme ve ayrıca bayılma yer alır.

Tablo, pulmoner embolide tipik semptomların yüzdesini göstermektedir

Masif pulmoner embolide hemodinami bozulur. Akciğerlerdeki kan basıncı artar. Bu da sağ kalbe yük bindirir. Sağ kalp iflas eder. Sol kalbe kan dönüşünün azalması sonucunda büyük dolaşımdaki kan basıncı düşer. Kardiyojenik şok meydana gelir. Kalbe giden kan akışının bozulmasıyla kalp krizi riski ortaya çıkar.

Pulmoner embolinin masif formunda aşağıdaki gibi belirtiler görülür:

• Terleme artışı.
• Solukluk
• düşük kan basıncı
• taşikardi
• ritim bozuklukları - dörtnala ritim
• pulmoner hipertansiyon
• akut sağ ventrikül dilatasyonu
• merkezi venöz dönüşün artması, bu durum juguler venlerin artan dolumunda görülür
• bilinç bozukluğu, çökme

Tedavi edilmeyen masif pulmoner embolinin ölüm riski yüksektir. Tedavi edilen embolinin ölüm riski %20'dir. Vakaların yaklaşık %10'unda ani ölüm görülür.

Diğer belirtiler arasında ciltte mavilik (siyanoz) yer alabilir. Bu durum başlangıçta periferde, daha sonra merkezi olarak görülebilir (dudaklar ve mukoza zarları mavileşir). Kişide profesyonel olarak horror mortis olarak bilinen ölüm korkusu olabilir.

Hıçkırık (singultus) da eşlik edebilir. Kişi midesinde bir ağırlık hissedebilir, kusabilir. Kronik tipte, alt ekstremitelerde şişme veya artan yorgunluk ve genel halsizlik de vardır. Kollaps hastalığın ilk belirtisi olabilir. Kişi kendiliğinden idrar ve dışkı yapabilir.

Submasif emboli daha az şiddetli olmakla birlikte nefes darlığı veya göğüs kemiği arkasında ağrı ile karakterizedir. Bu tipte şok belirtisi yoktur. Damar tıkanıklığı %50'den azdır.

Diğer bir form, daha küçük pıhtıların embolizasyonunun tekrarlaması ile karakterize olan ardışık pulmoner embolidir. Tekrarlayan form olarak da adlandırılır. Görülme sıklığı yaklaşık %29 olarak bildirilmiştir. Sıklıkla diğer akciğer veya kalp hastalıkları ile karıştırılır.

Bir yerde pulmoner emboli belirtileri:

• Ani başlayan nefes darlığı.
• göğüs ağrısı
• Öksürük
• kan öksürmek
• solgunluk
• terleme
• ölüm korkusu
• bayılma
• hızlı nefes alma
• artan nabız
• kan basıncını düşürdü
• kardiyojenik şok
• siyanoz
• Karışıklık
• alt uzuvlarda derin ven trombozu
• 38,5 °C'nin üzerinde ateş

Pulmoner emboli tanısı tipik bir seyir ile kolaylaşır. Ancak bu her vakada mevcut değildir. Bazen tanı hataları meydana gelir ve emboli başka bir hastalıkla karıştırılır (örneğin bronkopnömoni, miyokard enfarktüsü veya kalp yetmezliği).

Flebotromboz belirtileri ve yüksek D-dimer pozitifliği (500 üniteden fazla) varsa tanıdan şüphelenilmelidir. Öykü alınır ve klinik seyir izlenir. Bazı durumlarda hastalık neredeyse hiç belirti vermeyebilir. Öte yandan ani ölüm hastalığın ilk belirtisi olabilir.

Temel inceleme yöntemleri arasında anjiyopulmografi yer alır; bu yöntemde bir kan damarına bir kateter yerleştirilir. Daha sonra bir kontrast madde verilir. İnceleme, kan damarlarına kan akışının kaybını, embolilerin boyutunu, şeklini ve sayısını ortaya çıkarır. Ayrıca BT, anjiyo BT, spiral BT de vardır. Perfüzyon sintigrafisi, ventilasyon perfüzyon taraması veya göğüs röntgeni de kullanılabilir.

İnceleme sırasında EKG de yapılır. EKG sağ kalp tıkanıklığı, taşikardi bulgularını gösterir. Ancak pulmoner emboli hastalarının %18 kadarında EKG normaldir. EKG miyokard enfarktüsünü dışlamak için de önemlidir.

EKO, ultrason, daha doğrusu alt ekstremite damarlarının dubleks ultrasonu tamamlanır. Kan gazlarını değerlendirmek için laboratuvar testleri ve diğer temel kan testleri için kan da alınır. Tanı, kalp krizi, astım, pnömotoraks, bronkopnömoni, kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi diğer hastalıkları dışlamalıdır.

Pulmoner embolizasyonun seyri, embolinin boyutuna ve vasküler kapanmanın derecesine bağlı olarak değişken olabilir. Hafif veya tipik olabilir. Asemptomatik formlar da yaygındır.

Ancak masif pulmoner emboli, hemodinaminin bozulması ve kardiyojenik şok ile birlikte ciddi bir seyir gösterir.

İlginç bilgiler: Avrupa'da görülme sıklığı yaklaşık 0,5-1/100 000 olarak bildirilmektedir. Tedavi edilmeyen tromboembolizmin tekrarlama riski yüksektir. Erken antikoagülan tedavi bu hastalıktan ölüm riskini %75'e kadar azaltır.

Tedavi edilmezse ölümle sonuçlanabilir. Kişi kısa süreli bilinç kaybı yaşadığı bayılma nöbetlerine girebilir. En ciddi seyir, daha önce sağlıklı olan bir kişide akut masif pulmoner embolinin ilk belirtisi olarak bile ani ölümdür.

Uzun vadeli belirtiler arasında kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale ve sağ kalpte dilatasyon (genişleme) yer alır. Tekrarlayan pulmoner emboliler de ciddidir. Uzun süre başka bir kalp veya akciğer hastalığı nedeniyle tedavi gören kişilerde hastalık daha ağır seyreder.