Malign melanom: Belirtileri nelerdir ve neye benzer? Formları, prognozları

Günümüzde dış görünüşümüze çok dikkat ediyoruz. Saçlarımıza, kaşlarımıza ve tırnaklarımıza özen gösteriyoruz. Cildimize özen göstermek de çok önemli.

Cilt bakımı sadece hijyen, düzenli nemlendirici bakımlar veya güzellik bakımlarından ibaret değildir.

Pek çok kadın ve erkek manikür, pedikür veya kaş bakımı için zaman bulurken, aramızdan kimler bir dermatologla önleyici bir kontrol için zaman buluyor?

Mayıs ayında Avrupa Melanom Günü düzenlenmekte ve benlerin tarama ve önleyici muayeneleri yapılmaktadır.

Geçmişte melanom nadir görülen bir kanser türü olarak kabul edilirken, son 50 yılda görülme sıklığı diğer kanser türlerine göre daha hızlı artmıştır.

1970 yılında erkeklerde her 100 000 kişide ortalama 3.2, kadınlarda ise her 100 000 kişide 3.3 yeni vaka bildirilmiştir. 1990 yılına gelindiğinde bu rakam erkeklerde 8.1, kadınlarda ise 7.8'e yükselmiştir. Vaka sayısı hala artmaktadır. Şu anda melanom vakalarının sayısı her 100 000 kişide 15 civarındadır.

Melanom, melanositlerin kötü huylu dönüşümünden kaynaklanan kötü huylu bir deri tümörüdür. Akciğerlere, beyne ve kalbe hızla metastaz yapabilir ve çok sinsidir.

Melanomu genellikle bir cilt hastalığı olarak düşünürüz, ancak ağız veya cinsel organlar gibi mukoza zarlarında da ortaya çıkabilir. Kadınlarda yüz ve bacaklarda, erkeklerde ise üst gövdede daha sık görülür.

Malign melanom çoğunlukla beyaz insanlarda görülür. Çoğunlukla orta yaşlı insanları etkiler. Genç insanlarda da giderek yaygınlaşmaktadır.

Erkeklerde ve kadınlarda melanom görülme sıklığı yaşa bağlıdır. 40 yaşın altında melanom kadınlarda erkeklerden daha yaygındır. 65 yaşın üzerinde ise erkeklerde kadınlardan iki kat daha yaygındır.

Malign melanomun görülme sıklığı son yıllarda özellikle Avustralya, Kuzey Amerika, Kuzey Avrupa ve Yeni Zelanda'da artmaktadır.

Malign melanom nasıl ortaya çıkar?

Malign melanom melanositlerin malign transformasyonundan kaynaklanır. Melanositler epidermisin bazal tabakasında bulunan ve melanin pigmentini üreten hücrelerdir. Normal melanositler gezgin hücreler olarak düşünülebilir.

Ontogeni (bireyin gelişimi) sırasında melaninin oluştuğu bölgelere dolaşırlar. Hücreler arası temas yapıları yoktur. Mitotik bölünmeden sonra ayrılma eğilimindedirler.

Melanositler malign melanom gelişimi için bir ön koşuldur. Hastalığın gelişimi melanogeneze (melanin sentezi süreci) bağlı değildir. Bu bulgu albinolarda hastalığın gelişimini göstermektedir.

Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması (ICD-10) - C43 - Derinin malign melanomu, melanoma malignum cutis.

Hastalığın nedenleri bilinmemektedir. Hastaların %50'sinden fazlasında klinik olarak normal ciltte malign melanom gelişmektedir. Ne yazık ki bu hastalar ancak subjektif semptomlar ortaya çıktığında tıbbi yardım istemektedir.

Malign gelişimin subjektif semptomları şunları içerir:

• melanom büyümesi
• ŞİŞME
• kanama
• Kaşıntı

Hastaların %5'inde lentigo maligna nedeniyle malign melanom gelişir. Bu, UV radyasyonuna maruz kalan bölgelerde ortaya çıktığı anlamına gelir.

Hastaların yaklaşık %30'unda önceden var olan bir ben nedeniyle malign melanom gelişir.

Çeşitli faktörler bu hastalığın görülme sıklığını ve özelliklerini önemli ölçüde etkilemektedir. Bu faktörler şunları içerir:

• kalıtsal etkiler
• UV radyasyonuna daha fazla maruz kalma
• bronzlaşma yatağında sık güneşlenme
• fenotipik özellikler (cilt ve saç rengi)

Tüm melanomların yaklaşık %10'u aileseldir. Zararlı etkilere karşı azalmış cilt direnci genetik olarak belirlenebilir.

Bireysel kromozom mutasyonları ve kromozomal değişikliklerin düzeltilememesi önemli bir rol oynar.

Makaleye İPUCU: Güzel bronzlaşmışcilt ve sağlığımız: Nasıl sağlıklı bronzlaşılır?

Melanom için risk faktörlerinden biri de çocukluk çağında güneş yanığıdır.

On iki yaşından önce birden fazla güneş yanığı geçiren çocuklarda melanom gelişme riski 3,6 kat daha fazladır.

Aşağıdaki bölümde güneş ışığının olumlu ve olumsuz etkilerini kısaca açıklıyoruz. Güneş ışığı çevre üzerinde büyük bir etkiye sahiptir. Görünür (%50), kızılötesi (%45) ve ultraviyole (%5) radyasyondan oluşur.

Güneş spektrumunun ultraviyole (UV) kısmı doğadaki birçok süreç için çok önemlidir:

• UVA radyasyonu - Cildin yaşlanmasına neden olur.
• UVB radyasyonu - Cildin bronzlaşmasına ve yanmasına neden olur.
• UVC radyasyonu - Atmosfer tarafından filtrelendiği için dünya yüzeyine neredeyse hiç ulaşmaz.

Ultraviyole radyasyonun vücudumuz üzerindeki etkileri nelerdir?

Küçük dozlarda, ultraviyole radyasyon deride D vitamini dönüşümü için gereklidir. Ancak, daha büyük miktarlarda UV radyasyonu deride çeşitli değişikliklere neden olur:

• akut - kızarıklık, iltihaplanma, aşırı ısınma.
• subakut - fotodermatoz
• kronik - fotoyaşlanma, karsinogenez

Makaleye ipucu:Dvitamini ve etkileri Sağlığımız, güçlü kemikler ve güçlü bağışıklık?

UV radyasyonunun en ciddi zararlı etkisi karsinogenez riskidir. UV radyasyonu hücre bölünmesini yavaşlatır, hücre içi enzimleri inaktive eder ve mutasyonları indükler.

UV radyasyonu melanom ve melanom dışı deri kanserlerinin gelişiminde en önemli faktör olarak kabul edilir. Kişisel faktörler de gelişimlerinde önemli rol oynar:

• Cilt tipi
• cilt nemlendirme
• UV radyasyonunun türü ve dozu
• Yaş
• maruz kalma yöntemi
• anatomik konumlandırma

Dış faktörler arasında rakım, enlem, radyasyon yansıması, rüzgar, nem ve hava sıcaklığı hastalığın gelişimine önemli katkıda bulunur.

Tipik bir melanom hastası örneği, ofis ortamında çalışan ve düzenli olarak UV radyasyonuna maruz kalmayan bir çalışandır. Düzenli olarak deniz kenarına tatile gider ve kışın da deniz kenarında dinlenmeyi sever.

Yapay UV radyasyon kaynaklarının (UVA kaynaklı bronzlaşma yatakları, fototerapi bağlamında UVA uygulaması) tekrarlanan ve profesyonel olmayan uygulamaları risk faktörlerinden biri olarak kabul edilmektedir.

Şezlong kullanımı çok popülerdir. Günümüzde herkes tüm yıl boyunca güzelce bronzlaşmak istemektedir. Güzelce bronzlaşmış bir cildin yanı sıra, şezlongların çeşitli yan etkilerini de ortadan kaldırıyoruz:

• ciltte yanma
• ilaçlara karşı fototoksik reaksiyonlar
• polimorfik ışık patlamaları
• porfiri gelişimi veya nüksü
• malign melanom indüksiyonu

Düzenli şezlong kullananlarda melanom gelişme olasılığı diğer insanlara göre üç kat daha fazladır.

Risk faktörleri arasında kişinin fenotipi büyük önem taşımaktadır. En riskli insan tipleri:

• Açık ten fototipi (fototip I ve II)
• açık saç rengi (sarı, kızıl)
• açık göz rengi (yeşil, mavi)

Tablo: Her bir fototipin özellikleri

Aşağıdaki malign melanom formları ayırt edilir:

Lentigo maligna melanom (LLM)

Lentigo maligna melanomu vakaların yaklaşık %5 ila 15'ini oluşturur. Yaşlı insanlarda (60-70 yaş) görülür. Genellikle baş, boyun ve uzuvların güneşe maruz kalan kısımlarında yerleşir.

Bu hastalık türü yavaş büyüme (5-20 yıl) ile karakterizedir. Düzensiz pigmentli ve belirsiz yamalar şeklinde görülür. Malign dönüşüm, koyu kahverengi ila siyah düzensiz pigmentasyonların ortaya çıkması ile karakterizedir.

Prognoz nispeten olumludur.

Yüzeysel yayılan melanom (SSM)

Yüzeysel yayılan melanom en sık görülen melanom türüdür. Deride teşhis edilen tüm melanomların %60 ila 70'ini oluşturur. Vakaların çoğu 40 ila 50 yaşları arasında teşhis edilir.

Her iki cinsiyette de çoğunlukla sırtta, kadınlarda ise bacaklarda görülür.

Başlangıçta deride yavaş yavaş düzensiz renkli lezyonlar oluşur. Giderek büyüyen bir makül veya plak şeklinde görülür. Genellikle çapı 6 mm'den fazladır.

Bu tip melanom farklı renklerle (kahverengi, pembe, gri, beyazımsı) karakterizedir.

Nodüler melanom (NM)

Nodüler melanom en sık görülen ikinci malign melanom türüdür. Tüm melanomların %15 ila 30'unu oluşturur. 50 ila 60 yaşları arasında görülür. Çoğunlukla erkekleri etkiler. Özellikle gövde ve bacaklarda ortaya çıkabilir.

Klinik olarak değişmemiş deride hızla büyür.

Değişken büyüklükte, düzensiz pigmentli yarım küre şeklinde bir yumru veya papüldür. Düzgün bir yüzeyi vardır, soyulmaz, hızla aşınır ve minimal travma ile kanar. Rengi kahverengi, siyah veya pembemsi kırmızı olabilir.

Metastaz hızlıdır. Başlıca bölgesel nodüller, akciğerler, beyin, karaciğer, kemik ve deride oluşur. Prognoz olumlu değildir.

Akral lentijinöz melanom (ALM)

Akral lentijinöz melanom, melanom vakalarının yaklaşık %2 ila 8'ini oluşturur. Avuç içlerinde, ayak tabanlarında, tırnak yataklarında ve mukoz membranlarda görülür.

Erken evrelerde düz, benekli, düzensiz pigmentli bir lezyon olarak görülür. Lezyon hiperkeratoz ile örtülü olabilir ve böylece maskelenir.

Tırnak altında hemorajik değişiklikleri andırır. Ayakta melanositik nevüs, lezyon, kabarcık veya siğil ile karıştırılabilir. Akral lokalize melanomlar sıklıkla unutulur. Ne yazık ki sıklıkla geç teşhis edilirler.

Subungual malign melanom Subungual malign melanom tırnak yatağını etkiler. Genellikle geç teşhis edilir. Çoğu durumda onikomikoz olarak tedavi edilir. Bazı durumlarda, bir kaza (küçük ayakkabı, takılma) sonrası subungual kanama olarak yanlış teşhis edilir.

Malign melanomun diğer varyantları nelerdir?

Amelanotik malign melanom (AMM)

Tanısı çok zor olan bu melanom türü pigmentli tümörlere göre daha agresiftir ve prognozu kötüdür.

Desmoplastik malign melanom Çok nadirdir ve teşhis edilmesi zordur. Pigment genellikle yoktur.

Gebelikte malign melanom Gebelikte hormon üretimi artar. Hormonlar melanositleri pigment üretmeleri için uyarır. Pigmentli lezyonlarda koyulaşma meydana gelir. Bazen mevcut malign lezyonlar vurgulanır.

Gebelik, melanom tanısı konan hastaların sağkalımını veya hastalığın seyrini etkilemez. Hastaların lenf nodu metastazı riskinin artması konusunda endişelenmelerine gerek yoktur.

Malign melanom neye benzer?

Malign melanom şu özelliklerle karakterize edilir:

• Boyut - Tümör genellikle 6 mm'den büyüktür, yayılır ve giderek daha geniş bir alanı kaplar.
• Şekil - Düzenli kenar kıvrılır ve çıkıntılar veya girintiler gelişir.
• Renk - Koyulaşmadan kararmaya kadar değişen renk en yaygın olanıdır.
• Yüzey - Pullar, erozyonlar ve kabuklar oluşur.

Hastalığın teşhisi çok önemlidir. Melanom erken evrede teşhis edildiğinde, hastalığın prognozu genellikle olumludur.

Malign melanom tanısı koyarken, öncelikle aşağıdakilere odaklanan tıbbi geçmişe odaklanmalıyız:

• melanomun varlığı
• bronzlaşma yöntemi
• tekrarlanan güneş maruziyeti hakkında bilgi
• bronzlaşma yatağında güneşlenmek
• Etkilenen bölgede invaziv prosedür uygulanması

Bir sonraki adımda lezyonun şeklini ve boyutunu değerlendirmek önemlidir. Daha sonra lenf düğümlerinin palpasyon muayenesi yapılır. Doktor cilt kılcal damarlarını, avuç içlerini, ayak tabanlarını, tırnakları ve mukoza zarlarını kontrol eder.

Görsel ayırıcı tanı için en sık ABCDE algoritması kullanılır:

A (asimetri) - lezyonun asimetrisi

B (sınır düzensizliği) - sınır düzensizliği

C (renk alacası) - düzensiz renklenme

D (çap) - 6 mm üzeri boyut

E (evrim) - lezyonun gelişimi, yükselmesi

ABCDE algoritmasının çeşitli kusurları vardır. Küçük lezyonlar gibi bazı durumlarda yetersiz kalmaktadır.

Teşhisi iyileştirmek için 'çirkin ördek yavrusu' kuralı hala önerilmektedir. Her bireyde benzer bir ben tipi vardır. Klinik ve histolojik olarak benzerdirler.

Nevüs, genellikle embriyonal bir gelişim bozukluğundan kaynaklanan sınırlı bir deri oluşumudur.

Hastalığın kesin evresini doğrulamak için hastalığın tam kapsamını bilmemiz gerekir. Bu nedenle sentinel nod incelemesi uygulamaya girmiştir.

Sentinel lenfadenektomi, klinik olarak tespit edilemeyen metastazların erken tespiti için kullanılır. Tanısal bir operasyondur ve amacı nodal metastazları klinik olarak tespit edilemeyen bir aşamada yakalamaktır.

Sentinel nod durumu önemli bir prognostik faktör olarak kabul edilir. Adjuvan sistemik tedavinin endikasyonu için çok önemlidir.

Sentinel düğüm nedir?

Sentinel düğüm, primer tümörden gelen kanser hücrelerinin lenfatik sistem yoluyla ulaştığı ilk yerdir.

Çocuklarda melanom tanısı nedir?

Çocuklarda melanom genellikle amelanotik, düzenli, monokromatik ve 6 mm'den küçüktür. Modifiye ABCD algoritması kullanılır.

A (amelanotik)

B (kanama, yumru)

C (renk bütünlüğü)

D (de novo gelişim, herhangi bir çap) - boyuttan bağımsız olarak yeni oluşmuş

Dermatoskopi

Uygulamada en yaygın olarak elde tutulan bir dermatoskop kullanılır. Bu muayene yönteminde lezyon on kat büyütülür.

Büyütme sayesinde hekim melanositik oluşumlardaki pigment düzenini, kılcal damarların davranışını daha iyi belirleyebilir ve enflamatuar belirtilerin varlığını tespit edebilir. Dermatoskopik muayenenin temel amacı melanositik lezyonları melanositik olmayan lezyonlardan ayırt etmektir:

• melanositik lezyonları melanositik olmayan lezyonlardan.
• iyi huylu lezyonları kötü huylu lezyonlardan

Günümüzde dijital dermatoskopi yöntemi kullanılmaktadır. Bu muayene, dermatoskopik görüntünün korunmasını, gözden geçirilmesini ve zaman içindeki değişikliklerin karşılaştırılmasını mümkün kılar. Pigmentasyon matematiksel analiz ile değerlendirilir.

Tüm vücut taraması

En yeni tanı yöntemlerinden biri tüm vücut taramasıdır. Özellikle malign melanom gelişme riski yüksek olan hastalarda kullanılan non-invaziv bir yöntemdir.

Riskli olmayan hastalar arasında da bu incelemeye ilgi giderek artmaktadır.

Bu yöntemin amacı nedir?

Muayenenin temel amacı, ciltte yeni veya belirgin makroskopik olarak değişmiş melanosit belirtilerini tespit etmektir. Bu muayene yöntemi, zaman içindeki değişiklikleri izlediği için yalnızca tekrarlanan hasta muayenelerinde anlamlıdır.

Melanomun histolojik tanısı

Herhangi bir melanom şüphesi cerrahi olarak çıkarılma ve histolojik tanı için bir endikasyon olmalıdır. Histolojik inceleme tanı için anahtardır.

Çıkarılan tümörün histopatolojik incelemesinin sonucu, lezyonun aşağıdakileri içeren makroskopik bir tanımını içermelidir:

• uzunluk
• genişlik
• kalınlık
• kanama varlığı
• kabuklar
• simetri
• renklenme
• YERELLEŞTİRME

Histolojik tablo farklı melanom türlerine göre değişiklik gösterir. Genel olarak, lezyonun kötü huylu doğasının ortak özellikleri vardır.

Bu özellikler arasında lezyonun dış hatlarında ve düzeninde asimetri, bulanık kenarlar veya farklı boyutlarda tümör hücrelerinin düzensiz yuvalarının oluşumu yer alır.

Melanomun histolojik incelemesi için temel gereklilikler şunlardır:

• mm cinsinden tümör kalınlığı (Breslow değeri)
• kalınlığı 1 mm'den az olan tümörler için 1 mm2 başına mitoz sayısı
• ülserasyonun varlığının/yokluğunun değerlendirilmesi
• regresyonun varlığının/yokluğunun değerlendirilmesi
• güvenlik marjının genişliği

Hastalığın seyri ve prognozu primer tümörün gelişimine bağlıdır.

Melanomun ciddiyetini öğrenmek için temel histopatolojik parametreler şunları içerir:

• tümör kalınlığı - Breslow değeri olarak da adlandırılır
• invazyon derinliği - tümörün nüfuz ettiği derinliği değerlendirir
• yüzeysel ülserasyon - kendiliğinden oluşur
• mitotik indeks - 1 mm2 başına mitoz sayısı
• sentinel düğüm durumu - bu düğümdeki metastazlar hastalığın prognozunu önemli ölçüde kötüleştirir

Pratikte, tümör büyümesinin iki fazı ayırt edilir:

1. Yatay-radyal büyüme fazı - Atipik melanositler epidermisin üst katmanlarına ve primer melanosit proliferasyon bölgesinden uzak epidermal alanlara nüfuz eder. Farklı büyüme ve melanin üretim oranlarına sahip klonlar oluşur.
2. Dikey büyüme fazı - Klonlardan birinden gelen hücreler mozaiğe nüfuz eder ve çoğalmaya devam eder. Biyolojik olarak olumsuz tümör özellikleri dikey büyüme ile ilişkilidir.

Clark ve arkadaşları invazyon derecesine dayalı prognostik-histolojik bir sınıflandırma getirmiştir:

• Evre I invazyon - Tümör hücreleri yalnızca bazal membranın üzerindeki epidermistedir.
• Evre II invazyon - Tümör hücreleri bazal membranı stratum papillare içine penetre eder.
• Evre III invazyon - Tümör hücreleri stratum papillare ve stratum reticulare arasındaki sınıra ulaşır.
• Evre IV invazyon - Tümör hücreleri kolajen lifler arasına nüfuz eder.
• İnvazyonun V. aşaması - Tümör hücreleri dermal yağ dokusunun altına nüfuz eder.

Dermis şunlardan oluşur:

• Stratum reticulare - subkutan doku ile gevşek birleşme, yoğun kolajen bağ dokusu
• Stratum papillare - epidermis ile net, dalgalı sınır, seyrek kollajen bağ dokusu