Akciğer tüberkülozu: TB'nin belirtileri, nedenleri ve bulaşıcılığı nelerdir?

Tüberküloz (TB) en korkulan bulaşıcı bakteriyel hastalıklardan biridir. Öncelikle akciğerleri etkiler, ancak akciğer dışı bir enfeksiyon olarak da ortaya çıkabilir.

"Eğer bir hastalığın önemi kurban sayısıyla ölçülseydi, veba ve kolera gibi en korkunç bulaşıcı hastalıklar bile tüberkülozun çok gerisinde kalırdı." Robert Koch, 24 Mart 1882.

Akciğer dışı organlardan en sık plevra, lenf düğümleri, merkezi sinir sistemi, kemikler, eklemler, idrar yolları, gastrointestinal sistem veya deri etkilenir.

Günümüzde önemli bir sorun, dirençli tüberküloz formlarının görülme sıklığının artmasıdır. Bakteriler, sayısız kombinasyonlarıyla en bakterisidal antitüberküloz ilaçlara bile direnç gösterebilmektedir.

Tüberküloz tedavisi çok spesifik ve zordur.

Uzman gözetimi, sıkı bir dozaj rejimine bağlılık ve etkili antitüberküloz ilaçlarla bir tedavi programı gerektirir.

Tüberkülozun özellikleri

Tüberküloz (TB), Mycobacterium tuberculosis'in neden olduğu bulaşıcı bir bakteriyel hastalıktır.

Paleomikrobiyoloji, tüberküloz etkeninin keşfinden sorumludur.

Ölü organizmaların analizi ile ilgilenen bilim dalıdır. Tüberküloz etkenleri binlerce yıllık hayvan ve insan iskeletlerinde keşfedilmiştir.

Bu keşifle ilişkilendirilen en ünlü bilim insanı Alman doktor Robert Koch'tur.

Ancak bu keşifte yalnız değildi. Fransız doktor Jean-Antoine Villemine'in daha önceki bilimsel çalışmaları ona yardımcı oldu. Tüberkülozun bulaşıcı bir hastalık olduğunu keşfeden oydu. Yeni bir mikrobiyolojik boyama prosedürü ve yeni bir kültür prosedürü geliştirdi.

Bu yeni bulgular sayesinde Robert Koch, 24 Mart 1882'de Berlin Fizyoloji Derneği'ne ölümcül ve korkunç tüberküloza neden olan mikroorganizmayı keşfettiğini duyurabildi ve bu yeni mikroorganizmaya "tüberkülovirüs" adını verdi.

Bakteriye bugünkü adı olan Mycobacterium tuberculosis ancak 1883 yılında verildi.

Hastalık esas olarak akciğerleri etkiler, ancak akciğer dışı hastalıklar da yaygındır.

Akciğer tüberkülozunun en yaygın formları

• İnfiltratif akciğer tüberkülozu, çok sayıda efüzyon oluşturan ve hızla kazeifikasyon eğilimi gösteren inflamatuar pulmoner infiltratlarla karakterizedir ve akciğerlerin herhangi bir bölümünü etkiler.
• Tüberkülom infiltratif forma girer. Göğüs röntgeninde tek başına, yuvarlak ve keskin sınırlı bir kitle olarak görülür. Merkezi çökmüş, yani kasifiye olabilir.
• Akciğerin kavernöz tüberkülozu (dissemine), kazeöz tüberkülomun parçalanması (nekroz) ile pulmoner infiltrattan kaynaklanan çok ciddi bir tüberküloz şeklidir. Hasta daha sonra nekrotik kitleyi öksürerek çıkarır.
• Akciğerin nodüler TB'si genellikle asemptomatik veya çok kötü bir klinik tablo ile ortaya çıkar. Akciğerlerde çok sayıda nodül bulunur.
• Tüberküloz pnömonisi akut ilerleyen bir TB formudur. Ateş, titreme, nefes darlığı ve balgam çıkarma ile birlikte öksürük gibi şiddetli semptomların hızlı başlangıcı ile karakterizedir. Balgam pürülantır ve çok sayıda mikobakteri içerir.
• Akciğerin miliyer tüberkülozu 1 mm'ye kadar küçük nodüllerin oluşumu ile karakterizedir. Hematojen (kan yoluyla) yayılma ile vücuttaki diğer organlara yayılır. Sonuç hastalığın genelleşmiş bir şeklidir. Hastalık hafif subfebrilden, ağırlıklı olarak solunum sıkıntısı ile dramatik hale kadar değişebilir. Taşikardi, hipotansiyon ve hepatosplenomegali (Landouzy sepsisi) ile sepsis olarak da ortaya çıkabilir.

Ekstrapulmoner tüberküloz

Tüberkülozun akciğer dışı formu nispeten daha nadirdir. Ancak herhangi bir organ veya dokuyu etkileyebilir.

Genellikle akciğerlerde lokalize olan birincil bir bölgeden mikobakterilerin hematojen (kan yoluyla) yayılmasıyla ortaya çıkar.

• Tüberküloz plörezi - En yaygın akciğer dışı TB'lerden biridir.
• Tüberküloz lenfadenit - Genellikle boyun bölgesinde bulunan ve ağrısız bir şekilde şişen lenf düğümlerinin tutulmasıdır.
• Kemik ve eklem tüberkülozu - En sık omurga etkilenir, hastalığa spondylitis tuberculosa - Pott hastalığı denir. Omurlar ve omurlar arası diskler etkilenir.
• Merkezi sinir sistemi TB'si - Hastalığın yaşamı tehdit eden bir formudur. Tüberküloz menenjit (baziler), miliyer TB'nin belirtileriyle ortaya çıkar.
• Ürogenital sistem TB'si - Böbrekleri, üreterleri ve mesaneyi etkiler.
• TB salpenjit - Kadınlarda kısırlığa neden olabilir.
• Gastrointestinal sistem TB - Bağırsakları, abdominal lenf nodlarını veya peritonu etkiler. Belirtiler arasında karın ağrısı, abdominal akıntı ve kilo kaybı yer alır.
• Deri TB'si - Ülser veya nodül oluşumu ile kendini gösterir.
• Duyu organlarında TB - Göz ve bileşenleri etkilenebilir, aynı zamanda orta ve iç kulakta yıkıcı iltihaplanma mevcut olduğunda kulak da etkilenebilir.

Son birkaç on yılda, uyumlu bir küresel çaba TB'yi kısmen ortadan kaldırmayı başarmıştır.

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 2017 yılında küresel tüberküloz insidansının yılda %1,5 oranında azaldığını tahmin etmektedir.

Hastalıktan ölenlerin sayısı da önemli ölçüde azalmıştır. 2000'den 2015'e kadar TB'den ölenlerin sayısı %22 oranında azalmıştır.

Tüberkülozun etkeni alkole dirençli ve aside dirençli bakteri Mycobacterium t uberculosis'tir. Bu bakteri "M. tuberculosis kompleksi" olarak bilinen bir grup mikroorganizmaya aittir.

Bu grubun diğer üyeleri arasında örneğin

• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium microti

Diğer adı geçen mikroorganizmaların çoğu tüberküloz olmayan veya atipik mikobakteriler olarak sınıflandırılır.

İnsanlar çeşitli yollarla enfekte olabilirler:

1. Solunum yoluyla
   • kuru yol - enfekte tozun solunması
   • ıslak yol - damlacık enfeksiyonu olarak adlandırılan bu yol, bakteri içeren aerosol damlacıklarının solunmasıdır
2. aşılama yoluyla - örneğin sağlık çalışanları, cerrahlar, patologlar vb. tarafından kırık deri veya mukoza zarları yoluyla kan dolaşımına giren bakterilerle doğrudan temas.
3. sindirim yolu - yaygın sığır tüberkülozunda pastörize edilmemiş ve pişirilmemiş süt ve süt ürünleri yoluyla kontamine gıdalardan enfeksiyon

M. tuberculosis yüksek oranda bulaşıcı bir bakteridir.

Bu enfeksiyona önemli ölçüde daha duyarlı olan bir grup insan vardır. Bu, enfeksiyon için ana risk faktörlerine maruz kalan hastaları içerir. Bunlar esas olarak hücresel bağışıklığı azalmış ve bu nedenle bağışıklığı baskılanmış olanlardır.

Başlıca risk faktörleri şunlardır:

• Yoksulluk, sağlık hizmetlerine erişim eksikliği, düşük hijyen seviyeleri, yetersiz beslenme ve savaş gibi sosyo-ekonomik faktörler, nüfus göçü ve küresel kıtlıklarla ilişkilidir.
• HIV pozitif veya AIDS hastaları gibi bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar, kortikosteroidler, tümör nekroz faktörüne karşı monoklonal antikorlar gibi kronik ve uzun süreli bağışıklık sistemini baskılayıcı tedaviler, prematüre bebeklerde, yenidoğanlarda veya primer konjenital immün yetmezliği olan kişilerde bağışıklık sisteminin yeterince gelişmemiş olması.
• Risk altındaki meslekler, örneğin madenciler, inşaat işçileri (pnömokonyoz ve silikoz riski), aynı zamanda hastalığın potansiyel taşıyıcılarıyla karşılaşma olasılığı daha yüksek olan sağlık ve sosyal hizmet çalışanları.

Yakın zamanda keşfedilen risk faktörleri arasında monoklonal antikor kullanımı da yer almaktadır. Bu antikor, tümör nekroz faktörü alfa (TNF-alfa) adı verilen enflamatuar bir sitokine karşı yönlendirilmiştir. Bu monoklonal antikorlar otoimmün enflamatuar hastalıkları tedavi etmek için kullanılmaktadır. Bu tedavi biyolojik tedavi olarak da bilinmektedir.

Bu ajanlara örnek olarak ilaçlar verilebilir:

• infliximab
• adalimumab
• etanercept
• golimumab

Bu monoklonal antikorlarla tedavi edilen hastalıklar arasında örneğin romatoid artrit, psoriatik artrit, ankilozan spondilit (Bechterew hastalığı olarak adlandırılır), sedef hastalığı, Crohn hastalığı, ülseratif kolit, enfeksiyöz olmayan üveit ve hidradenitis suppurativa bulunur.

Bu ilaçlardan herhangi birini alan hastalar tedaviden önce latent TB varlığı açısından taranmalı ve tedavi sırasında hastalığın yeniden aktivasyonu açısından düzenli olarak izlenmelidir.

Vücut, TB enfeksiyonunun vücutta yayılmasını etkili bir şekilde önleyebilir. Ancak bu yetenek, kişinin bağışıklık durumundan, genetik faktörlerden ve maruziyetin birincil veya ikincil olmasından etkilenir.

İyi gelişmiş M. tuberculosis virülans faktörleri, bağışıklık hücrelerinin, özellikle de alveolar makrofajların patojenle savaşmasını zorlaştırır.

En önemli virülans faktörü, bakterinin dış zarfındaki yüksek mikolik asit içeriğidir. Böyle bir koruyucu bariyer, fagositozu, yani bakterinin bağışıklık hücreleri (alveolar makrofajlar) tarafından yutulmasını zorlaştırır.

Çok ilaca dirençli tüberküloz (MDR-TB) ve aşırı çok ilaca dirençli tüberküloz (XDR-TB)

M. tuberculosis'in hasta için son derece yüksek risk oluşturan iki 'istisnai' suşu vardır. Bunun başlıca nedeni, yaygın olarak bulunan ve kanıtlanmış antitüberküloz ilaçlara karşı dirençli olmalarıdır.

ÇİD-TB

Bu, yaygın antitüberküloz ilaçlara karşı direnç veya bağışıklık geliştirmiş mikobakteri türlerinin neden olduğu bir tüberküloz şeklidir.

Bu tüberküloz, HIV/AIDS popülasyonunda özel bir sorundur.

Rifampisin veya izoniazid gibi en az iki standart antitüberküloz ilacı da dahil olmak üzere birden fazla antitüberküloz ilaca karşı direnç gösterildiğinde bir ÇİD-TB formu teşhis edilir.

ÇİD-TB vakalarının çoğu, doğrudan dirençli patojenlerle enfeksiyonun neden olduğu birincil ÇİD-TB olarak adlandırılır.

Bununla birlikte, hastaların yaklaşık %25'inde edinilmiş bir ÇİD-TB formu vardır.

Bu, bir hasta yaygın M. tuberculosis ile enfekte olduğunda ancak tüberküloz tedavisi sırasında bakteriye karşı direnç geliştirdiğinde ortaya çıkar.

Konakçıda bu tür edinilmiş direncin ortaya çıkmasının nedeni, tüberkülozun uygunsuz tedavisi, antibiyotiklerin yanlış kullanımı, yetersiz dozaj ve iyileşme için yeterli zaman tanınmaması ve ardından tedaviye geri dönülmesidir.

XDR-TB

Bu, MDR-TB'nin en ciddi ve tehlikeli türüdür.

Bu tür M. tuberculosis bakterileri en az dört antitüberküloz ilaca karşı dirençlidir. Buna rifampisin, izoniazid ve herhangi iki modern antitüberküloz ilaca karşı direnç dahildir.

Modern antitüberküloz ilaçlar florokinolonlar (levofloksasin ve moksifloksasin) ve ikinci basamak enjekte edilebilir aminoglikozidlerdir (kanamisin, kapreomisin ve amikasin).

XDR-TB'nin nedeni MDR-TB ile benzerdir, ancak XDR-TB'nin ortaya çıkması çok daha nadirdir.

Antibiyotik direnci: neden onları tam olarak ve doktorunuzun reçete ettiği şekilde almalısınız?

Akciğerlerin birincil tüberkülozu sürünen bir karaktere sahiptir.

Enfeksiyonun başlangıcındaki semptomlar şunları içerir:

• artan yorgunluk
• halsizlik, yorgunluk
• kilo kaybı
• hafif yükseltilmiş sıcaklık
• gece terlemeleri
• yüzde solgunluk
• başlangıçta kuru olan, daha sonra mukoid balgam çıkarma (öksürme) ile nemli hale gelen öksürük, kanla da karışabilir

Daha ilerlemiş hastalık belirtileri şunları içerir:

• sıklıkla plevral efüzyon ile birlikte ortaya çıkan subjektif nefes darlığı hissi ve nefes darlığı
• göğüs ağrısı plevra etkilendiğinde ortaya çıkar
• çok miktarda kan tükürme ile seyreden kronik öksürük (hemoptizi)
• belirgin kilo kaybı ve tüm vücutta zayıflama

Tüberküloz teşhisinin birkaç noktası vardır:

1. Hastanın kapsamlı bir öyküsü ile başlarız
2. epidemiyolojik durumun, hastanın geçmişinin, uyruğunun, mesleğinin vb. uzman değerlendirmesi önemlidir.
3. özellikle solunum yolu, deri, sinir sistemi vb. muayenesini içeren fizik muayene
4. görüntüleme muayeneleri, özellikle arka akciğer röntgeni veya BT taraması, TB tanısında çok faydalıdır
5. balgam veya idrar gibi biyolojik materyallerin mikrobiyolojik incelemesi
6. endoskopik muayene (bronkoskopi)
7. TB'den etkilenmiş bir biyolojik doku örneğinin histolojik incelemesi
8. tarama testleri

Tarama testleri

En yaygın kullanılan TB tarama testleri şunlardır:

1. Tüberkülin deri testleri, Mantoux testi

Test, hastanın tüberküloza maruziyeti hakkında bilgi sağlar.

Hastanın cildine bir PPD (saflaştırılmış protein türevi) enjekte edilerek yapılır. Enjeksiyon bölgesinin cilt seviyesinin üzerinde şişmesi (indüksiyon) olan cilt reaksiyonu gözlenir. 'Sivilce'nin boyutu ölçülür. Sadece kızarıklık önemli bir reaksiyon olarak kabul edilmez.

Bu cilt reaksiyonuna dayanarak test değerlendirilir.

Sonuç, hastanın genel maruziyet riskine göre yorumlanır.

Hastalar 3 gruba ayrılır:

• Düşük riskli hastalar - Maruz kalma riski minimum olanlar, yalnızca şişliğin boyutu 15 mm veya daha fazla ise Mantoux testi için pozitif olarak kabul edilir.
• Orta riskli hastalar - Bir kişinin maruz kalma olasılığı varsa, endürasyonun boyutu 10 mm'den büyükse testleri pozitif olarak kabul edilir.
• Yüksek riskli hastalar - Yüksek olasılıklı hastalar örneğin HIV pozitif hastalar, daha önce TB geçirdiği bilinen hastalar veya kronik öksürüğü olan bir hastayla teması olduğu bilinen hastalardır. Bu gruptaki kişiler için Mantoux testi, endürasyonun boyutu 5 mm'den büyükse pozitif olarak kabul edilir.

Mantoux testi, maruziyet veya gizli TB hakkında bilgi sağlar. Test yeterli özgüllüğe sahip değildir. Bu nedenle, hastalar göğüs röntgeni ve tekrarlanan doktor kontrolleri gibi diğer incelemelerden geçmelidir. Ayrıca, test BCG aşısına maruz kalmış kişilerde yanlış pozitif sonuçlar verebilir.

2. İnterferon salınım testleri (Quantiferon testi)

Mantoux testine benzer bir TB tarama testidir. Mantoux testi ile aynı duyarlılığı korurken daha yüksek özgüllük avantajına sahiptir.

Bu testin prensibi, özellikle interferon gama olmak üzere inflamatuar sitokinlerin seviyesini test etmektir.

Bir diğer avantajı da testin yapılış şeklidir. Quatiferon testi sadece bir kez kan alınmasını gerektirir. Bu da hastanın, özellikle HIV gibi başka hastalıkların da kandan test edilmesi gerekiyorsa (hastanın rızasıyla), ek doktor ziyaretleriyle travmatize edilmemesi anlamına gelir.

Test Mantoux'dan daha pahalıdır ve uygulanması için daha fazla teknik uzmanlık gerektirir.

Bağışıklığı baskılanmış hastaların taranması farklıdır çünkü bağışıklıkları testlere farklı yanıt verir.

Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda Mantoux testi deri anerjisi, yani bağışıklık yanıtının azalması nedeniyle yanlış negatif çıkabilir. Bu nedenle bu hastalarda Quantiferon reaksiyonu tercih edilir.

Tarama testinin önemi

Pozitif bir tarama testi sonucu, hastanın tüberküloz ile temas ettiği, yani hastalığa maruz kaldığı anlamına gelir. Böyle bir hastanın yakın gelecekte aktif tüberküloz geliştirme olasılığı yüksektir.

Testi pozitif çıkan bir hastanın tedavi olmaksızın aktif hastalığa yakalanma riski %2 ila %10 arasındadır.

Aynı zamanda, böyle bir kişi akciğer görüntülemesinden, en azından göğüs röntgeninden geçmelidir. Gizli tüberküloz riski taşıyan hastalar profilaktik olarak izoniazid ile tedavi edilmelidir.

İnsan vücudunun Mycobacterium tuberculosis bakterisiyle ilk temasından sonra, birincil tüberküloz denilen hastalık ortaya çıkar.

Birincil tüberküloz, akciğerlerin orta kısmında GHO enfarktüsü olarak bilinen tüberküloz birikintilerinin oluştuğu bir hastalık şeklidir. Bu tüberküloz birikintisi ve tüberkülozdan etkilenen komşu lenf düğümleri GHO kompleksini oluşturur.

Çoğu enfekte kişide Ghon kompleksi latent duruma geçer. Bu, hastalığın yıllarca inaktif olduğu anlamına gelir. Bu duruma latent tüberküloz denir.

Latent tüberküloz, özellikle konağın bağışıklık sisteminin baskılanmasından sonra yeniden aktive olabilir.

Enfekte kişilerin küçük bir yüzdesinde ilk maruziyetten hemen sonra aktif hastalık gelişir. Bu forma primer progresif tüberküloz denir. Primer progresif tüberküloz özellikle çocuklarda, yetersiz beslenen kişilerde, bağışıklığı baskılanmış hastalarda ve uzun süredir kortikosteroid kullanan kişilerde yaygındır.

Çoğu insanda tüberküloz uzun bir latans döneminden sonra gelişir.

Latent tüberküloz, ilk primer enfeksiyondan sonra birkaç yıl sürebilir. Bu forma sekonder tüberküloz denir.

İkincil tüberküloz, yeniden aktifleşen gizli tüberküloz enfeksiyonudur. İkincil tüberküloz lezyonları, birincil tüberkülozdan farklı olarak, akciğerlerin apekslerinde bulunur.

İkincil tüberkülozu olan bazı kişiler M. tuberculosis ile yeniden enfekte olmuşlardır, yani yeniden enfekte olmuşlardır.

Dünya, uluslararası ve sağlıkla ilgili gün ve bayramlar