Tüberküloz menenjit: nedir ve hangi belirtilere sahiptir?

AIDS, sıtma ve tüm tropikal hastalıkların toplamından daha fazla insanın ölümüne neden olan bu hastalık, yılda 300.000'e varan sayıda çocuğu etkilemektedir.

Bu hastalığa karşı en etkili savunma şekli, her şeyden önce halkın ve sağlık çalışanlarının bilinçlendirilmesi, erken teşhis, çoklu ilaca dirençli bakteri türlerinin ortaya çıkmasıyla mücadele ve bazı ülkelerde spesifik bir aşı ile sürekli aşılamadır.

Tüberküloz (TB) menenjiti, akciğer dışı tüberkülozun en ciddi formudur; akciğerleri etkilemenin yanı sıra vücudun diğer organlarına da yayılan bir formdur.

Aynı zamanda HIV ve AIDS salgınlarından etkilenen toplumlarda bakteriyel menenjitin en yaygın şeklidir.

Erken teşhis ve tedavi edilirse hastaların %95'i tamamen iyileşebilir.

Antibiyotik tedavisine rağmen hastalık ileri evrelere ilerlerse, sakatlık ve ne yazık ki ölüm sık görülen sonuçlardır.

Tüberküloz menenjit en çok gelişmekte olan ülkelerde yaygındır ve diğer bakteriyel menenjit türleriyle karıştırılması nedeniyle teşhis genellikle gecikmekte, bu da yanlış tedaviye ve zaman kaybına yol açmaktadır.

Daha gelişmiş toplumlarda, tüberküloz menenjit çoğunlukla yaşlılarda ve bağışıklığı baskılanmış hastalarda görülür. Bağışıklığı baskılanmış hastaların diğer kronik hastalıklar nedeniyle doğal bağışıklığı azalmıştır veya bağışıklıklarını azaltan bir tedavi almaktadırlar.

Gelişmiş ülkelerde bile teşhis gecikebilir veya yanlış olabilir. Bunun nedeni hastalığın bilinmemesidir. Uzun süreli aşılama nedeniyle günümüzde doktorlar rutin olarak bu hastalıkla karşılaşmamakta veya hastalarında bunu beklememektedir.

Tüberküloz menenjite Mycobacterium tuberculosis neden olur.

Gram-pozitif, aerobik, sporlanmayan, hareketli olmayan bir çubuktur ve Actinomycetes ile uzaktan akrabadır.

Tüberküloz menenjit için predispozan faktörler diğer tüberküloz türleri için olanlara benzerdir.

Bunlar şunları içerir:

• Yoksulluk
• aşırı kalabalık
• cehalet
• yetersiz beslenme
• alkolizm
• madde bağımlılığı
• şeker hastalığı
• immünosupresif tedavi
• kötü huylu tümör
• kafa travması
• İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonu

Mycobacterium tuberculosis bakterisinin sağlıklı bir kişiye bulaşması öncelikle havada serbestçe dolaşan damlacıklar yoluyla gerçekleşir.

Solunduğunda akciğerlere girer ve burada Mycobacterium tuberculosis akciğerlerin bağışıklık savunmasından sorumlu hücreler olan alveolar makrofajlarda çoğalır.

2-4 hafta içinde kan dolaşımı yoluyla akciğerler dışındaki organlara yayılır ve küçük granülomlar oluştururlar. Bu bölgeler meninksleri ve komşu beyin dokusunu içerebilir.

Bu lezyonlar en sık meninkslerde ve beynin subpial veya subependymal yüzeyinde görülür. Bakteri içeren bol miktarda granülom odağı birkaç yıl boyunca inaktif kalır.

Birkaç yıl boyunca inaktif kalan granülomlar yırtılır ve içerikleri beynin subaraknoid boşluğuna dökülür. Böylece tüberküloz menenjit oluşur.

Granülom rüptürünün kesin nedeni bilinmemektedir. Malnütrisyon ve HIV enfeksiyonu dahil olmak üzere zayıflamış bağışıklık önemli bir rol oynar.

Bir tüberküloz odağından, örneğin orta kulaktan veya vertebra iltihabından (spondilit) doğrudan yayılma, TB menenjitinin bir nedeni olarak nispeten nadirdir.

Menenjit enfeksiyonunda, çeşitli bakteriler içeren meningeal efüzyon oluşur.

Bakteriler, sıvının beynin tüm bölümleri - beyin sapı, beyin arterleri ve kafa sinirleri - etrafında aktığı ve dolaştığı dar sıvı yollarını ve açıklıkları tıkar. Sıvı ayrıca omuriliği ve omurilik köklerini de çevreler.

Sıvı akışının tentoryumun (beynin büyük lobları ile beyincik arasındaki sınır) ötesinde engellenmesi iletişimsel hidrosefaliye yol açar. Bu en yaygın hidrosefali türüdür.

Dördüncü ventrikül çıkış yolunun tıkanması iletişimsel olmayan hidrosefaliye yol açar. Bu daha nadirdir ancak daha şiddetlidir. İletişimsel hidrosefalinin aksine, invaziv nöroşirürji tedavisi gerektirir.

Tüberküloz menenjitten önce genellikle çeşitli spesifik olmayan semptomlar görülür. En yaygın spesifik olmayan semptomlar şunlardır:

• Mide bulantısı
• Mide bulantısı
• yorgunluk
• kilo kaybı
• Ateş
• kas ağrısı
• baş ağrısı

Doktora ilk ziyarette, çoğu hasta zaten bu semptomlara sahip olan hastalığın ileri bir aşamasındadır:

• ateş
• baş ağrısı
• kusma
• duyarlılıktaki değişiklikler
• boyun tutulması

Kraniyal sinir opasiteleri, görme kaybı ve şiddetli baş ağrısı ve kusma gibi kafa içi basınç artışı belirtileri ile diğer nörolojik defisitler ortaya çıkabilir. Bunlar tüberküloz menenjitin zaten ilerlemiş bir aşamasının belirtileridir.

Yaşlı hastalarda atipik klinik semptomlar görülür ve bu durum sıklıkla tanının gecikmesine neden olur. Bu hastalarda meningeal semptomlar daha az görülür. Ateş, baş ağrısı, kusma, ense sertliği, değişen duyarlılık, nöbetler ve lokal nörolojik defisitler baskındır.

Bazen yaşlılarda tüberküloz menenjit, hafıza bozukluğu ve kişilik değişikliği ile subakut demans olarak ortaya çıkabilir.

Çocuk hastalarda, klinik bulgulara kafa içi basınç artışı, konvülsiyonlar, uzuvlarda ve yüzde felç ve hatta koma belirtileri hakimdir.

Genelleştirilmiş tonik ve klonik nöbetler tüberküloz menenjitinde en sık görülen nöbet tipidir.

Tüberküloz menenjitli hastalarda sık görülen bir metabolik anormallik hiponatremi, yani vücutta düşük sodyum içeriğidir. Tekrarlayan kusma ve yetersiz beslenmeden kaynaklanır.

Tüberküloz menenjitinin en ileri aşamaları derin koma, hemipleji (vücudun yarısının felç olması) veya parapleji (kolların veya bacakların felç olması), vücudun geriye doğru bükülmesiyle deserebrasyon, hayati belirtilerin kötüleşmesi ve nihayetinde ölümle karakterizedir.

Kraniyal sinir felci vakaların yaklaşık %25'inde görülür. En sık etkilenen kraniyal sinir, yanal göz hareketlerinden sorumlu olan altıncı kraniyal sinirdir.

Kraniyal sinir hasarı ya beyin sapı tutulumu ya da kafa içi basıncının artması sonucu ortaya çıkar.

Görme kaybı tüberküloz menenjitin çok üzücü ve ciddi bir komplikasyonudur.

Optik sinir hasarının çeşitli nedenleri vardır. Bunlardan biri hidrosefalide üçüncü ventrikülün genişlemesinde optik sinirin baskılanması, granülomun baskılanması veya etambutolün toksisitesidir. Etambutol tüberkülozda yüksek dozlarda verilen bir antibiyotiktir.

Optoşiyazmatik tüberkülom, tüberküloz menenjitte görme yetersizliğinin nadir bir nedenidir. Beynin manyetik rezonans görüntülemesinde görülebilen halka şeklindeki lezyonların optik sinir ve beyin sapını tutmasıdır.

Parapleji (kol veya bacak felci) çok sık görülen bir komplikasyondur ve ya tüberküloz radikülomiyelitten ya da granülomların omuriliği tutmasından kaynaklanır.

Tüberküloz radikülomiyelopatinin belirtileri arasında ağrı, karıncalanma, mesane kontrol bozuklukları ve kas erimesi yer alır. Kas erimesi sinir tutulumunun geç bir belirtisidir.

Tüberküloz menenjitli hastalarda beyin enfarktüsleri de sık görülür. Bunlar iskeminin, yani beyne yetersiz kan gitmesinin neden olduğu ani inmelerdir. Genellikle hareketlerden sorumlu bazal ganglionlarda ve talamusta bulunurlar.

Tüberküloz menenjit, bilinç kaybının derinliğine göre üç aşamada sınıflandırılır. GKS ölçeği kullanılarak üç nörolojik kategori değerlendirilir:

Göz açma

• Spontane göz açma (4 puan)
• adreste açık (3 puan)
• acı verici eylemlere açıklık (2 puan)
• gözlerini açmamak (1 puan)

En iyi vokal ifade

• uygun sözlü yanıt (5 puan)
• yetersiz sözlü yanıt (4 puan)
• Sadece tek kelimelerle yanıt verir (3 puan)
• anlaşılmaz sesler (2 puan)
• cevap yok (1 puan)

En iyi motor tepkisi

• İstendiğinde uygun bir hareket yapar (6 puan)
• Ağrılı bir uyarana karşı otomatik bir savunma hareketi gerçekleştirir (5 puan)
• Ağrılı bir uyarana karşı otomatik bir kaçış hareketi gerçekleştirir (4 puan)
• ağrılı bir uyarana karşı spesifik olmayan bir uzuv fleksiyon hareketi yapmak (3 puan)
• ağrılı bir uyarana karşı spesifik olmayan bir uzuv uzatma hareketi gerçekleştirmek (2 puan)
• ağrıya yanıt olarak hareket yok (1 puan)

GKS skorunun 15 ila 13 arasında olması bilinç bozukluğu olmadığını veya hafif olduğunu gösterir.
GKS skorunun 12-9 arasında olması orta derecede bilinç bozukluğu olduğunu gösterir.
GKS skorunun 8'den az olması ciddi bilinç bozukluğu ve koma olduğunu gösterir.

Yukarıdaki GKS ölçeğine göre tüberküloz menenjit dereceleri:

• Derece 1: Fokal nörolojik defisit olmaksızın GKS 15.
• Derece 2: Fokal nörolojik semptomlarla birlikte GCS 11-14 veya GCS 15
• Derece 3: GKS < 10

Doğru bir teşhis için, nedenin erken tespiti veya en azından tüberküloz teşhisinin tıbbi olarak varsayılması çok önemlidir. Hastaya çeşitli muayeneler yapılmalıdır, örneğin, sıvının laboratuvar incelemesi amacıyla bir lomber ponksiyon.

Tüberküloz menenjit tanısını doğrulamak için lenf muayenesi çok önemlidir. Lenfte görülen karakteristik değişiklikler, TB'yi diğer kronik menenjit nedenlerinden ayırt etmeye yardımcı olur.

Lenf sıvısındaki tipik değişiklikler arasında örneğin çoğalmış hücreler, düşük glikoz seviyeleri ve artmış protein seviyeleri yer alır.

Altın standart, mikroskobik inceleme ile sıvıda Mycobacterium tuberculosis bakterisinin tespit edilmesidir. Ne yazık ki, yayma hastaların sadece %5-30'unda pozitiftir.

Bakterilerin laboratuvarda belirli bir toprak üzerinde "büyütülmesi" ve tanının bu şekilde doğrulanması da her zaman pozitif değildir ve birkaç haftaya kadar sürebilir.

Özel bir test kullanılarak karşılaştırılabilir hassasiyette daha hızlı bir sonuç elde edilebilir.

BacTec mikobakteri tespit sistemi tam otomatik bir sistemdir ve mikrobiyal metabolizma sırasında üretilen karbondioksiti tespit eder.

Karbondioksit ortamın pH değerinin düşmesine neden olur ve sensörün rengini koyu yeşilden sarıya çevirir. Renk değişimi sürekli olarak izlenir ve cihazın kendisi tarafından anında rapor edilir.

Likördeki tüberküloz bakterilerinin tespiti hala önemli bir teşhis sorunu olmaya devam etmektedir.

Bu nedenle, ELIspot testi veya likörde anti-Bacillus Calmette-Guérin antikorları salgılayan hücrelerin tespiti gibi yeni tanı testleri geliştirilmiştir.

Nörogörüntüleme

Hem bilgisayarlı tomografi (BT) hem de manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tüberküloz menenjit tanısında ve hastalığın komplikasyonlarının ve tedavisinin değerlendirilmesinde değerli görüntüleme yöntemleridir.

BT'deki karakteristik değişiklikler arasında efüzyon, hidrosefali, artmış meninks sinyali ve periventriküler enfarktlar (ventriküllerin etrafında) ve serebral ödem yer alır.

Hidrosefali varlığı daha yüksek inme riski ile ilişkilidir ve hastalığın prognozunun kötü olduğunu gösterir.

Tüberküloz menenjit için daha hassas bir görüntüleme yöntemi beyin MRG'sidir. Kontrast madde gadolinyum ile birlikte yapılan inceleme, hastalığın erken dönemlerinde meningeal tutulumu ortaya çıkarabilir.

Hastaların göğüs röntgenlerinde genişlemiş nodüller, tüberküloz granülomları ile noktalı akciğerler ve efüzyon bulunabilir.

Tüberküloz, diğer bulaşıcı hastalıklar gibi enfeksiyondan kısa bir süre sonra kendini göstermez. Çok uzun bir kuluçka dönemi vardır.

Enfeksiyondan sonra vücutta klinik olarak sessiz granülomlar (tüberkülomlar) oluşur ve birkaç yıl boyunca 'sessiz' kalır. Hastalığın bu evresine tüberkülozun latent evresi denir.

Bir salgından sonra, MSS bakterilerinin yayılması nispeten hızlıdır. Doktorlar için, enfeksiyöz menenjit etkenini tespit edebilecekleri teşhis dönemi çok önemlidir.

Mikobakterilere karşı etkili antibiyotik tedavisi oldukça spesifiktir ve dört ilaca kadar kombinasyon halinde kullanılabilir. Bu nedenle bakterinin doğru tanımlanması tedavi için çok önemlidir.

Tedavinin sonucu, hastanın yaşı ve tanı anında hastalığın evresi ile yakından ilişkilidir.

Modern tedavi, tüberküloz menenjitten ölüm oranını %15'in altına düşürmüştür. Ancak bu, tedavisi olan bir hastalık için hala nispeten yüksek bir rakamdır.

Tüberküloz menenjit atlatıldıktan sonra nörolojik sekeller daha da fazladır.

En yaygın sekeller şunlardır:

• Bilişsel ve düşünme bozuklukları (%80)
• kişilik ve davranış değişiklikleri (%40)
• motor bozukluklar (%25)

Körlük ve sağırlık, modern, nispeten güçlü ve toksik tedavilerin daha nadir görülen komplikasyonlarıdır.

Virüse karşı antiretroviral ilaçlar almayan HIV ile enfekte hastalarda daha kötü bir tedavi etkisi ve hastalığın, yani AIDS'in gelişmesi beklenmektedir.

Önleme

Tüberkülozun önlenmesi aşağıdaki temel kanıtlanmış önlemlerden oluşur:

• enfeksiyon kaynağının izolasyonu
• BCG aşısı
• kemoprofi̇laksi̇
• X-ışını depistisitonu
• Bakteriyolojik dağılım
• Kapsamlı kamu ve sağlık profesyonelleri farkındalığı

En önemli şey, en küçük çocukları TB'ye yakalanmaktan korumaktır. Aslında, TB görülme sıklığı bilinen ailelerin neredeyse yarısında çocukluk çağında TB görülür.

TB, örneğin, TB taşıyıcısı olan büyükanne ve büyükbabaların torunlarına bakıcılık yapmasıyla yayılır.

Tüberküloz aşısı - kalmetizasyon

Bu, vücudun kendisinin TB'ye karşı antikor ürettiği aktif bir bağışıklamadır.

Tüberküloz aşısı, 1906 yılında Paris'te iki Fransız mikrobiyolog L.C.A. Calmette ve C. Guérin'in, enfektivitesi büyük ölçüde azaltılmış ancak iyi bir bağışıklık kazandırma kapasitesine sahip bir inek tipi mikobakteri türü üretmelerine dayanmaktadır.

BCG aşısının uygulanması tüberküloz mikobakterilerini vücuda giriş noktasında sabitler. Aşı deri içine, tercihen kola enjekte edilir.

Aşılama en iyi şekilde yenidoğanın yaşamının 4. gününden 6. haftasına kadar başlatılır. Bu sadece yenidoğan 2 500 g'dan daha fazla bir doğum ağırlığına ulaştığında geçerlidir.

Bunu, çocuk tüberkülin negatifse 11 yaşında yeniden aşılama takip eder.

Kemoprofilaksi

Aktif tüberküloz ile temas halinde olan çocuklarda kullanılır. Ayrıca tüberkülin reaksiyonu yüksek olan ve vücudun bağışıklığını zayıflatan başka bir kronik hastalığı olan kişilerde de kullanılır. Bu diyabet, mide ve duodenal ülserler, HIV enfeksiyonu veya kortikosteroidleri içerebilir.

Antitüberküloz ilaç izoniazidin maksimum 6 ay boyunca günde 300 mg dozunda uygulanmasından oluşur. Ek olarak piridoksin veya rifampisin tabletleri uygulanır.