Puerperal (doğum sonrası) enfeksiyonlar: neden oluşurlar ve belirtileri nelerdir?

Lohusalık enfeksiyonları kadınlarda doğumdan sonra ortaya çıkar. İlk 6 hafta boyunca rahim ve çevresindeki organları enfekte eden bakterilerden kaynaklanır.

Enfeksiyon, spontan veya indüklenmiş kürtajdan sonra da ortaya çıkabilir.

Doğum sonrası enfeksiyonlar kadının cinsel organlarını ve çevresini etkiler. 38 °C'nin üzerinde bir sıcaklık artışı ile kendini gösterir.

Günümüzde, doğum sırasında ve sonrasında dezenfeksiyon ve daha iyi hijyen sayesinde yaygın olmaktan ziyade nadir görülürler.

Doğum sonrası enfeksiyon olasılığı doğum türüne bağlıdır:

Vajinal doğum yaklaşık %1-3 oranında risk taşır.

Bir bebeğin doğumundan veya düşükten sonra rahim ağzı genişler. Bu da bakterilerin yükselmesini ve vajinadan rahme girmesini kolaylaştırır. Bakteriler ayrıca doğum kanalında doğumdan kaynaklanan küçük yaralanmalar yoluyla da içeri girebilir.

Doğum eylemi başlamadan önce yapılan planlı bir sezaryen, kadınların %5-15'ini risk altına sokar.

Sezaryen sonrası yara enfeksiyonu kadınların %3 ila 5'inde görülür. Bakteriler yaraya girer ve enfeksiyona neden olur.

Akut doğum ameliyatının gerekli olduğu durumlarda, doğum başladıktan sonra yapılan sezaryen, %15-20 ile diğerleri arasında en yüksek riski oluşturur.

Risk faktörleri aşağıdaki gibidir:

• vajinal enfeksiyon
• uzamış doğum eylemi
• prematüre amniyotik sıvı akıntısı
• amniyotik kese iltihabı
• intrauterin fetal izleme
• doğum yaralanmaları
• sezaryen doğum
• aşırı doğum sonrası kanama
• doğum sırasında tekrarlanan vajinal muayeneler
• doğumdan sonra plasentanın bir kısmının rahimde bırakılması

Doğumdan bağımsız diğer risk faktörleri şunlardır:

• anemi
• Obezite
• yetersiz beslenme
• doğum süresinden bağımsız olarak, kadınların ve kız çocuklarının ergenlik yaşının düşük olması
• idrar yolu enfeksiyonları
• HIV

Halk arasında doğum sonrası kan zehirlenmesi olarak adlandırılan puerperal sepsis, enfeksiyonların neden olduğu lohusalık döneminin en iyi bilinen hastalıklarından biridir.

Anne için çok rahatsız edici ve tehlikeli bir enfeksiyondur. Tüm dünyada doğum sonrası kadınlarda önde gelen ölüm nedenlerinden biridir.

Doğum sonrası iltihabın lokalizasyona göre sınıflandırılması

Vulva ve vajina

• Puerperal ülser, vajina ve perine yaralanmalarının iyileşmesinde zorluk olduğunda, bazen ülser şeklinde ortaya çıkar. Doku bozulmasından kaynaklanan mukoza zarının bir defektidir. Daha derin katmanları etkiler ve iltihaplanma ile ilişkilidir.

Uterus

• Endometrit rahim mukozasının enfeksiyonudur. En sık plasenta dekolmanı bölgesinde, amniyotik membranların erken yırtılmasından sonra, ancak sezaryen sonrası da görülür.
• Miyometrit, rahim kas sistemine yayılmış bir iltihaplanmadır.
• Parametrit rahim çevresinde oluşan bir enfeksiyondur. Genellikle rahim ağzının yaralanmasından sonra enfeksiyonun çevreye, örneğin rektum ve vajina arasına yayılmasıyla oluşur.

Yumurtalıklar ve fallop tüpleri

• Adneksit, fallop tüplerini ve yumurtalıkları etkileyen bir iltihaplanmadır.

Periton

• Pelveoperitonit pelvik peritonun iltihaplanmasıdır. Genellikle yumurtalıkların ve fallop tüplerinin iltihaplanmasını takip eder.
• Yaygın peritonit, enfeksiyonun yayıldığı ve iltihabın tüm peritonu etkilediği anlamına gelir. Enflamasyonun bir sonucu olarak karın boşluğunda irin olabilir.

Puerperal septik pelvik tromboflebit

Bu, antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen pelvik bölgede sürekli ateş ve iltihaplanmadan oluşan nispeten nadir bir durumdur. İltihaplanma sonucunda damarlar iltihaplanır ve kan pıhtılarının oluşumuna eşlik eder.

Yumurtalık damarlarının puerperal tromboflebiti

Çok nadir görülür. Yumurtalık damarlarında kan pıhtısı oluşumu ile yüzeysel damarların iltihaplanmasını içerir.

Puerperal sepsis ve obstetrik septik şok

Bir kadının hayatını tehdit eden çok ciddi hastalıklardan biridir.

Sepsis, kanın zehirlenmesi anlamına gelir. Mikropların aniden yoğun bir şekilde kolonize olması ve kan dolaşımı üzerinde toksik etki yaratması sonucu ortaya çıkar.

Toksik etki dokuları etkiler ve dokular yetersiz kanlanır. Bu da hücre hasarına veya doku ölümüne yol açar.

Doğum sonrası sepsis, yasadışı kürtajların yaygın bir sonucudur.

Doğum sonrası enfeksiyonların nedeni doğum sırasında, doğumdan sonra veya düşükten sonra yetersiz hijyen veya dezenfeksiyondur.

Enfeksiyonlar iki şekilde yayılır; ya doğum kanalından yumurtalıklara doğru peritona ya da lenfatik yolla veya kan yoluyla tüm vücuda.

Sezaryen sonrası enfeksiyonlar spontan doğumlardan daha yaygındır.

En sık görülen enfeksiyon, hastane kaynaklı enfeksiyon olarak da bilinen nozokomiyal enfeksiyondur. Hastaneye yatışla bağlantılı olarak ortaya çıkan bir enfeksiyondur.

Enfeksiyon etkeni vajinal veya bağırsak florasından da gelebilir.

En yaygın enfeksiyon etkenleri şunlardır:

• Gram-pozitif streptokoklar
• Enterokoklar
• Stafilokoklar
• Peptokoklar
• Clostridia
• E. coli
• Klepsiella
• Herpes simpleks virüsü

Doğum sırasında plasental abrupsiyon, travma, perineal insizyon veya servikal yaralanma enfeksiyonun giriş yeri olabilir.

Puerperal sepsis ve obstetrik septik şok genellikle yasadışı kürtajlarda görülür.

İdrar yolu enfeksiyonları, yara enfeksiyonları ve mastit de sepsis nedeni olabilir.

Doğum sonrası enfeksiyonun önlenmesi

Doğum sırasında hijyen ve sterilitenin korunması, doğum sonrası enfeksiyonun önlenmesinde önemlidir.

Doğumdan sonra, şunları yapmak gerekir:

• hijyenin sürdürülmesi
• pedlerin sık değiştirilmesi
• ped değiştirmeden önce ve sonra el yıkama
• yenidoğanın sık ve zamanında emzirilmesi
• bol egzersiz
• düzenli boşaltma

Risk altındaki hastalarda antibiyotikler profilaktik olarak verilir. Risk, doğumdan 12 saat önce veya 6 saat önce amniyon sıvısı boşaltıldığında ve sonrasında ateş yükseldiğinde, uzamış doğumda, büyük kan kaybında, diabetes melitusta ortaya çıkar.

Aşağıdaki durumlarda enfeksiyon riskini önlemek için profilaktik olarak antibiyotik verilir:

• pozitif vajinal ve rektal sürüntüler
• 37. gebelik haftasından önce doğumda
• amniyotik sıvı çıkışının 18 saatten fazla sürmesi

İlk belirtilerin ortaya çıkması birkaç gün sürebilir. Hastanede yatarken her zaman hemen ortaya çıkmazlar ve ancak taburcu olduktan sonra gelişirler.

Belirtiler enfeksiyonun ne zaman başladığına, nereye gittiğine ve ne tür bir iltihap olduğuna bağlıdır. Lokal bir enfeksiyon mu yoksa vücuda yayılmış bir sepsis mi olduğuna bağlıdır.

Doğum sonrası enfeksiyon belirtileri şunları içerir

• Kötü iyileşen doğum sonrası yaralar
• Şişlik ve irinli iltihaplı cilt
• Sezaryen bölgesinde yara hassasiyeti
• Yara bölgesinde kaşıntı
• Ateş, alt karın ağrısı
• Kokulu loşi (rahimden gelen doğum sonrası akıntı) veya kan içerebilen kokulu vajinal akıntı
• Solukluk
• Baş ağrısı
• Karın ve pelvik ağrı
• İştah kaybı
• Kalp atış hızında artış
• Mide bulantısı ve rahatsızlık hissi
• İdrar yolu enfeksiyonu durumunda, sık idrara çıkma, idrar yaparken ağrı ve sıkışma tipiktir

Spesifik doğum sonrası enflamasyonda semptomlar

Endometrit - rahim zarının iltihaplanması

• Sıcaklıkta 38 °C veya daha fazla artış
• Kan sayımında lökosit sayısında artış
• CRP - enflamatuar parametreler
• Karnın alt kısmında ağrı
• Rahim hassasiyeti
• Kokulu temizlikler ve kanama
• Araf'taki smear pozitif çıktı
• Enflamasyonun bulunduğu kısma göre lokalize olabilen rahim ağrısı

Miyometrit, miyometrit - rahim kaslarının iltihaplanması

• Endometrit semptomlarının kötüleşmesi
• Üşüme, titreme
• İrin içeren tasfiyeler
• Rahim boyunca ağrı
• Sağlığın genel olarak bozulması

Parametrit, parametrit - rahim bağlarının iltihaplanması

• Üşüme, titreme
• Yüksek sıcaklıklar
• Kandaki lökosit sayısında artış
• CRP'de yükselme - enflamatuar parametreler
• Karnın alt kısmında uyluklara vuran ağrı, kramplar
• Sık idrara çıkma isteği
• Durumun genel olarak kötüleşmesi

Adneksit - fallop tüpü ve yumurtalık iltihabı

• Sıcaklık artışı
• Titriyor
• Üşüme
• Artmış nabız
• Subileoz - bağırsak geçişinin kısmen bozulmasıyla ortaya çıkan karın ağrısı ve kramplar
• Kan alımında yüksek lökosit ve CRP değerleri görülüyor, bu da devam eden enflamasyona işaret ediyor

Pelveoperitonit - pelvik periton iltihabı

• Vücut ısısında yüksek artış
• Üşüme, titreme
• Artmış nabız
• Kusma
• Bağırsak hareket bozukluğu
• Peritonit belirtileri
• Vajinal muayenede ağrı
• Douglas boşluğunun yerinden çıkması - rahim ve rektum arasındaki boşluk
• Kan örneklemesinden elde edilen enflamatuar parametrelerde artış

Yaygın peritonit - tüm periton iltihaptan etkilenir

• Karın ağrısı
• Peritonit belirtileri
• Ateş
• Artmış nabız
• Paralitik ileus - bağırsak duvarı kaslarının felç olması nedeniyle oluşan bağırsak tıkanıklığı:
  • Karın ağrısı
  • Kabızlık
  • Kusma
  • Mide bulantısı
  • şişkin karın
• Tüm durumun kötüleşmesi
• Hipokrat yüzü - çıkık elmacık kemikleri, sivri burun ve alında soğuk ter ile yüz çöküktür

Puerperal septik pelvik tromboflebit - inatçı inflamasyon venöz duvarda enfeksiyona ve ardından kan pıhtısı oluşumuna yol açar.

Pelvik enfeksiyon 5 günlük yoğun antibiyotik tedavisinden sonra devam ettiğinde şüphe doğar. Genellikle üçlü antibiyotik kombinasyonu verilir. Tanı ancak BT veya MRI'dan sonra netleşir.

Belirtiler endomiyometrit veya sınırlı peritonite benzer.

• Ateş
• karın, pelvis veya rektumda ağrı ve gerginlik
• vajinal kanama
• vajinal akıntı
• yorgunluk
• Şişkinlik
• kabızlık

Yumurtalık damarlarının puerperal tromboflebiti çok nadir görülür. Yumurtalık damarları iltihaplandığında, kan pıhtıları oluşmaya başlar ve kan damarlarını tıkar.

Pıhtı yumurtalık damarını doğrudan tıkayarak hasar görmesine veya ölmesine neden olabilir. Alternatif olarak kan dolaşımının ilerisinde vücuda da girebilir.

Belirtiler sezaryenden 3 ila 5 gün sonra ortaya çıkar.

• Ateş
• Mide bulantısı ve kusma
• Subileus - bağırsak geçişi bozukluğu
• Sağ tarafta alt karın bölgesinde ağrı

Önleme vajinal sürüntüdür. Enfeksiyonu erken yakalamak için gebeliğin 34-36. haftalarında yapılır. Enfeksiyon doğrulanırsa, sonraki doğum sonrası enfeksiyonları önlemek için antibiyotik verilir.

Tanı koymak için yapılan incelemeler

• Kadından birçok ipucu sağlayan bir tıbbi öykü alınır
• Aşağıdakiler gibi önemli bilgiler:
  • doğum veya düşük zamanı
  • doğumun sezaryenle mi yoksa kendiliğinden mi gerçekleştiği
  • fetüsün gebelik yaşı neydi
  • doğumun nasıl gerçekleştiği
  • hamilelik ve doğum sırasında herhangi bir komplikasyon
• ardından loşi veya aşırı vajinal kanamanın gözlemlendiği bir jinekolojik muayene
• Sedimantasyon için kan alma, beyaz küre sayısını izlemek için kan sayımı, enflamatuar parametreler, karaciğer fonksiyon testleri, kreatinin, üre, kan iyon değerleri, hemokoagülasyon ve idrar tahlili
• Yara sürüntüsü ve loşi kültürü
• Sezaryen sonrası postoperatif yara takibi
• Karın ve pelvisin sonografik muayenesi
• Akciğerlerin röntgen muayenesi
• Muhtemelen CT, MRI
• EKG

Seyir enfeksiyonun türüne, iltihaplanma bölgesine ve organizmanın bağışıklığına bağlıdır.

Sezaryen doğumdan sonra enfeksiyon riski normal doğuma göre 10-30 kat daha yüksektir.

Kursun şekli

• Akut form 3-7 gün içinde gelişir. Genellikle septik ateş, titreme, nabız artışı, düşük kan basıncı, parmaklarda mavimsi renk değişikliği ve karaciğer etkilenmişse ciltte ve göz aklarında hafif sararma ile kendini gösterir.
• Kronik form yavaşça ortaya çıkar, bazen 3 ila 6 hafta sürer.

Yarada irin görülürse, yara açılmalı ve irin boşaltılmalıdır.

Enflamasyon daha şiddetli ise ve kası koruyan tabaka etkilenmişse, ameliyat ve ardından günde iki ila üç kez lavaj gereklidir. Tedavi edilmezse, akciğerlerde, karaciğerde, mukoza zarlarında, böbreklerde ve beyinde cerahat birikintileri oluşabilir.

Septik şok doğumdan sonraki en ciddi komplikasyondur.

38°C'nin üzerinde yüksek ateş, düşük tansiyon ve kan örneklemesinde yüksek iltihap belirteçleri değerleriyle kendini gösterir.

Kötüleşen iltihaplanma, pulmoner emboli (akciğer odacıklarının kan pıhtısı ile tıkanması) ve kalp durması riskinin yüksek olduğu pulmoner ödeme (akciğerlerin şişmesi) neden olabilir.

Altın stafilin (Staphylococcus aureus) neden olduğu toksik şok sendromu.

Hastalığın seyri hızlıdır; yüksek ateş, kan basıncında düşüş, dakikada 160'ın üzerinde yüksek nabız, sulu ishal, kas ağrısı ve böbrek yetmezliği ile başlar.

Başka nelere dikkat etmeniz gerekir?

Anne lohusalık enfeksiyonu geçirmişse, yenidoğanın da sepsis (kan zehirlenmesi) şüphesiyle tıbbi yardıma ve izlemeye ihtiyacı vardır.

Amniyotik zarların erken yırtılması, doğum sırasında annede ortaya çıkan ateş, koryoamniyonit (fetüsü çevreleyen zarların enfeksiyonu ve amniyotik sıvının enfeksiyonu) yenidoğan sepsisi için yüksek risklerdir.