Gut: Gut hastalığı nedir, neden oluşur, atakları neler tetikler ve tedavisi nedir?

Gut (lat. arthritis urica), pürin metabolizmasındaki patolojik değişikliklerin neden olduğu yüksek serum ürik asit (hiperürisemi) ile karakterize kronik bir metabolik hastalıktır.

Ürik asit (2, 6, 8 - trioksipürin, ürat), pürin metabolizmasının (nükleik asitlerin bir parçası) son ürünü olarak oluşan renksiz kristal bir maddedir.

• Erkeklerde ürik asidin normal değeri - 180-420 μmol/l
• erkeklerde yüksek ürik asit değeri -> 420 μmol/l
• Kadınlarda normal ürik asit değeri - 180-360 μmol/l
• kadınlarda yüksek ürik asit değeri -> 360 μmol/l

Üratlar esas olarak eklemlerin sinovyal sıvısında birikir, burada mikro kristalleri birikir ve çevreye doğru büyüyen ve yerel bir enflamatuar reaksiyonla kaplanan mekanik bir bariyer (tophus) oluşturur.

Daha büyük tophi ve enflamatuar birikintiler ağrıya neden olur. En büyükleri hareket kabiliyetini bile sınırlayabilir, hatta subkondral kemiği bozabilir ve deforme edebilir.

Üst ve alt ekstremite eklemlerinden herhangi biri etkilenebilir. Küçük eklemler ağırlıklı olarak etkilenir. Ayak başparmağının metatarsofalangeal eklemi en sık etkilenendir.

Gut hastalığının dünyadaki yaygınlığı

Hastalık ağırlıklı olarak gelişmiş ülkelerde görülür ve nüfusun yaklaşık %1'ini etkiler.

Tüm hastaların %90'ı orta yaşlı erkeklerdir (çoğunlukla 40 yaş üstü). Geri kalan %10'u 55 yaş ve üstü kadınlardır (başlangıç genellikle menopozdan sonradır).

Avrupa'da gut hastalığı nüfusun yalnızca %0,3'ünü etkilemektedir; erkeklerin %95'i, kadınların ise %5'i gut hastasıdır.

İlginç:
Erkeklerde ve kadınlarda gut hastalığının yaygınlığındaki büyük fark, muhtemelen de novo pürin füzyonunu etkileyen hormonal bir dengesizlikten kaynaklanmaktadır.
Bilim insanları bu dengesizliği 17-beta-estradiol seviyelerinin azalması ve testosteron seviyelerinin artması ile açıklamaktadır.

Gelişmiş ülkelerde gut prevalansının artmasının nedeni, diyetle alınan pürinlerin (et, sakatat, alkol) üretiminin ve tüketiminin artması ve daha az fiziksel aktivite yapılmasıdır.

Gut hastalığına hiperürisemi, yani ürik asit seviyesinin yükselmesi neden olur. Gut hastalığının nedenlerini aramak istiyorsak, hiperüriseminin nedenlerini aramamız gerekir.

Ve bunların sayısı hiç de az değildir.

Hiperürisemi bir dizi iç ve dış faktörden ve bunların kombinasyonlarından kaynaklanır.

Hastalığın temeli, vücudun atmaya zaman bulamadığı ve daha sonra biriken ürik asit üretiminin artmasıdır. Ayrıca ürik asidin vücutta tutulmasına bağlı olarak böbrek fonksiyonlarında bir bozukluk da olabilir (ürik asit sadece böbrekler tarafından atılır).

Gut hastalığının nedenine göre sınıflandırılması:

• Birincil gut/hiperürisemi (%90) - böbrek tübüllerindeki bir bozukluktan, aşırı ürat üretiminden ve ayrıca ürik asit atılımının azalmasından kaynaklanır
• İkincil gut/hiperürisemi (%10) - artan nükleoprotein yıkımı nedeniyle aşırı ürik asit üretiminden kaynaklanır

Gut/hiperüriseminin en yaygın nedenleri

• Genetik yatkınlık vakaların %60'ında (çeşitli istatistiklere göre %20 ila %80) gut hastalığına neden olmaktadır. Sorun üç genin yapısındaki varyasyon ve mutasyonda yatmaktadır - SLC2A9, SLC22A12 ve ABCG2. Bu genlerdeki anormallikler ürat üretiminin artmasına ve aynı zamanda emiliminin azalmasına neden olmaktadır. Ailede doğrudan gut hastalığı öyküsü varsa (anne, kardeş), ürik asit seviyesinin düzenli aralıklarla test edilmesi tavsiye edilir (önleyici check-up).
• Diğer bazı hastalıklar doğaları gereği gut oluşumunu tetikler. Bu hastalıklar arasında tercihen metabolik sendrom (%75), böbrek yetmezliği, diabetes mellitus, dislipidemi, arteriyel hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, obezite, sedef hastalığı, polisitemi, hemolitik anemi, miksödem, Lesch-Nyhan sendromu vb. yer alır. Ayrıca kurşun zehirlenmesi (böbrek hasarı) veya bazı katı organların nakli sonrasında da ortaya çıkar.
• Bazı ilaçlar genellikle bu hastalığın gelişimiyle ilişkilendirilir. Başlıca ilaçlar diüretiklerdir, yani drenaj için kullanılan ilaçlar - böbrekler yoluyla vücuttan fazla suyun atılması. İmmünsüpresif ilaçlar başka bir risktir. Niasin, siklosporin ve asetilsalisilik asit de yan etkilere ve gut hastalığına neden olabilir.
• Beslenme alışkanlıkları gut hastalığının gelişiminde önemli bir faktördür. Garip görünse de, hastalığın yüksek insidansından sorumlu olan diyet ve bileşimidir. Özellikle, %12 oranında artırırlar. Tehlike, yüksek pürin içeriğine sahip yiyecekleri yemekte yatmaktadır. En yüksek konsantrasyonları ette, bazı iç organlarda (karaciğer, kalp), deniz ürünlerinde ve uskumruda bulunur. İçecekler arasında, alkollü içecekler, özellikle bira (diüretik etki) ve şekerli içecekler (yüksek fruktoz içeriği) en tehlikelileridir.

İlginç:
Diyetlerinde pürin oranı düşük olan vejetaryenler düşük risk altındadır.
Bazı sebzeler çok fazla pürin içerir (bezelye, fasulye, mercimek, enginar) ve geçmişte riskli olarak kabul edilmiştir. Ancak son çalışmalar bu efsaneyi çürütmüştür.

• Pasif bir yaşam tarzı obeziteyle sonuçlanır ve bu da gut hastalığında rol oynar.
  35'in üzerinde bir BMI (vücut kitle indeksi) gut riskini üç katına çıkarır!

Gut hastalığı kanda ürik asitin yükselmesi ile başlar. Bu sırada hastalığın klinik belirtileri yoktur.
Kan testleri ile tespit edilebilir.

İlginç:
Eğer bir hastada gut belirtileri olmaksızın hiperürisemi saptanırsa, bu büyük olasılıkla doğal bir yaşlanma süreci ya da başka bir hastalıktır.
İnsanlarda yaş ilerledikçe ortaya çıkar ve giderek artar. Bununla birlikte, çoğu kişide gut hiçbir zaman gelişmez.

Hastalık ortaya çıkmadan ve spesifik semptomlar görülmeden önce bile, hastalığın prodromal belirtileri ortaya çıkar.
Ana temsilci yüksek derecede şişkinlik ve gazdır (artan gaz).

Bazen hastalar ayrıca kas ve eklem ağrısı, iştahsızlık, mide rahatsızlığı ve ağızda hoş olmayan tattan muzdariptir.
Psikolojik olarak, genellikle sinirli, gergin veya sık sık ruh hallerini değiştirirler.

İlk belirtiler, ürik asit eklemlerde birikmeye başladığında ortaya çıkar.
İlk belirti ağrıdır. İlk ağrı atağı tam sağlıktan gelir. Aniden, beklenmedik bir şekilde, tipik olarak gece veya sabahın erken saatlerinde ortaya çıkar ve birkaç saat içinde artar.
Tedavi olmadan, azalması bir hafta kadar sürebilir; yeterli tedavi ile 24 ila 36 saat içinde kaybolur.

Etkilenen eklemler şişmiş, şişlik bölgesinde parlak, dokunulduğunda sıcak, kırmızıdan mora, dokunmaya ve basınca duyarlı, ağrılıdır. Akut şiddetli sarsıntılı ağrı atakları - artrit - meydana gelir.

Durum ilerledikçe, tophi büyür ve eklemdeki dejenerasyon dışarıdan görülebilir hale gelir.
Dejeneratif eklem değişiklikleri hareket kısıtlılığına yol açar.

En sık ayak başparmağının birinci metatarsofalangeal eklemi (mono) etkilenir.
Daha sonra, oligoartikülerden poliartiküler tutuluma (birden fazla eklemin etkilenmesi) doğru artan bir eğilim vardır.
Hastalığa eşlik eden enflamasyon, bir ağrı atağı ile birlikte hastada ateş ve genel bitkinliğe neden olabilir. Ancak ateş yalnızca ara sıra ortaya çıkar.

Bozulmuş pürin metabolizması, başka hastalıklara da (dislipoproteinemi, diabetes mellitus, obezite, hipertansiyon, nefropati) neden olan bozulmuş lipoprotein ve karbonhidrat metabolizması ile de ilişkilidir.

Nöbeti tetikleyen faktörler:

• travma/mikrotravma
• eklemin aşırı yüklenmesi
• soğuk algınlığı/enfeksiyon
• Alkol
• diyet hatası
• belirli ilaçlar
• stres

Hastayı doktora getiren ilk sorun, bir yaralanma mekanizması olmaksızın etkilenen eklemde kendiliğinden ortaya çıkan akut ağrıdır. Ancak çoğu hasta ancak ağrı tekrarladığında tıbbi yardım ister.

GP'de yapılan temel muayene, hiperüriseminin, yani yüksek ürik asit seviyesinin tespit edildiği bir idrar ve kan testidir.

Hiperürisemiye ek olarak laboratuvarda tuz ve lökosit (beyaz kan hücreleri) varlığı da tespit edilir. Bunlar vücutta devam eden iltihabı doğrulayarak ayırıcı tanıyı daraltır. Doktor bu nedenle bunun iltihaplı bir hastalık olduğunu bilir.

İlginç:
Son yıllarda, gut hastalığının klinik tablosu standart semptomatolojinin ötesine geçmiştir.
Belirli noktalarda ve bireysel hastalarda, belirtiler veya çağrıştırıcı faktörler hastalığın ders kitabı örneğiyle aynı olmayabilir.
Ayrıca, laboratuvarda normal serum ürik asit seviyeleri bulunur. İdrarda yüksek kalırlar.

Gut hastalığından şüpheleniliyorsa, teşhisin bir parçası olarak eklemin sinovyal sıvı ponksiyonu gereklidir. Natriüretik kristallerin varlığı teşhisi doğrular.

Etkilenen eklemin röntgeni genellikle tamamlayıcı bir incelemedir, ancak aynı zamanda çok açıklayıcı da olabilir. Eklemdeki enflamatuar değişiklikler ve ürat birikintileri görüntüde belirgindir.
Hastalığın ilerleyen aşamalarında, birikintilerin etrafında sınırlı osteoporotik değişiklikler, kistlerden kemik erozyonlarına, eklemin deformasyonu ile birlikte geniş osteolitik birikintiler ortaya çıkabilir.

Amerikan Romatoloji Derneği tarafından gut hastalığını diğer romatolojik veya enflamatuar eklem hastalıklarından mümkün olduğunca güvenilir bir şekilde ayırt etmek için geliştirilen ARA tanı kriterleri 1977'den beri başta ortopedik cerrahlar olmak üzere hekimler tarafından kullanılmaktadır.

ARA Tanı Kriterleri:

1. Sinovyal sıvı veya tofuda ürik asit kristallerinin kanıtı
2. Aşağıda listelenenlerden en az 6 semptomun varlığı:
   • İlk gün maksimum eklem iltihabı
   • günde en az iki atak
   • Monoartiküler artrit (tek eklem iltihabı)
   • etkilenen eklem üzerindeki deride kızarıklık
   • MTP I ekleminde ağrı ve şişlik
   • 1. MTP ekleminin tek taraflı tutulumu
   • tarsal eklemin tek taraflı tutulumu
   • tophi varlığından şüphelenilmesi veya doğrulanması
   • hiperürisemi (yüksek serum ürik asit seviyesi)
   • eklemin asimetrik (düzensiz) şişmesi
   • Röntgende bacakta kist varlığı
   • sinovyal sıvıda bakteri için negatif kültür sonucu

Gut hastalığı, asemptomatik bir dönemden günlük sık ataklarla seyreden kronik bir hastalık formuna kadar dört temel aşamada ortaya çıkar.

Gut hastalığının evreleri:

1. Asemptomatik hiperürisemi dönemi, hastanın hiçbir sorununun olmadığı aşamadır. Ancak rastgele bir muayenede ürik asit konsantrasyonunun yüksek olduğu tespit edilebilir. Bu dönem birkaç yıl boyunca gizlice devam edebilir.
2. Akut gut atağı dönemi tipik olarak eklem hassasiyeti, şişlik, kızarıklık ve yaşlılarda genellikle başlangıçta sadece ödem ile karakterize artritik bir atakla karakterizedir. Ataklar başlangıçta mono (tek eklemin izole tutulumu) olarak ortaya çıkar. Genellikle birinci metatarsofalangeal eklemi etkilerler. Daha sık hale gelirler ve semptomlar kötüleşir.
3. İnteriktal dönem akut atak döneminden sonra ortaya çıkar. Semptomların geçici olarak gerilemesidir. Yavaş yavaş inflamasyon azalır, eklem ağrılı olmaktan çıkar ve yavaşça düzleşir. Bu aralık birkaç haftadan yıllara kadar çeşitli sürelerde devam eder.
4. Kronik gut dönemi tekrarlayan ataklarla kendini gösterir. Eklemlerde tophi veya deformitelerin varlığı şeklinde değişiklikler zaten görülebilir. Bu değişiklikler hareket kısıtlılığına neden olur.

Gut hastalığı olan bir hastada rejim önlemleri nelerdir?

Tıbbi tedaviye ek olarak, rejim önlemleri hastalığın seyrini iyileştirerek ve derin atakların sayısını azaltarak hastanın durumunun iyileşmesine katkıda bulunur.

Bu önlemler temel olarak beslenme alışkanlıkları (düşük pürin içerikli çeşitli besleyici diyet) ve aynı zamanda yaşam tarzı (obezitenin önlenmesi, hipertansiyon, diyabet tedavisi, fiziksel aktivite) ile ilgilidir.

Ölçülü ve nazik bir şekilde yapılan düzenli fiziksel aktivitenin eklemler üzerinde çok faydalı bir etkisi vardır.

Tersine, tek taraflı yüklenme veya aşırı ya da kötü hareket ağrılı bir atağı tetikleyebilir.

Egzersizin niteliği veya yüklenme düzeyi, başlamadan önce bir doktor veya fizyoterapist ile görüşülmelidir.

Beslenme alışkanlıklarının değiştirilmesi sadece yiyeceklere değil içeceklere de odaklanmalıdır.

Pürin oranı düşük bir diyet ve içecekler, serumdaki ürik asidi ve dolayısıyla eklemlerdeki birikimini azaltarak hastanın durumunu iyileştirir.

Vücuttan daha hızlı atılması nedeniyle yeterli sıvı alımı da sürdürülmelidir.

Uygun ve uygun olmayan yiyecek ve içecekler tablosu:

Kaplıca tedavisi sadece interiktal dönemde önerilir. Hasta, içme rejiminin ve günlük diürezinin (günlük idrar miktarı) izlenmesiyle ilişkili çeşitli kaplıca tedavilerine tabi tutulur.

Tercihen, günlük idrar miktarını artıran, pH'ını değiştiren ve ürik asit atılımını artıran diüretik (idrar söktürücü) etkilere sahip maden suları kullanılır.