GÖRH: Gastroözofageal reflü hastalığı Klasik mide yanması ve gastroözofageal reflü hastalığı

Gastroözofageal reflü, çoğu insanın özellikle yemek yedikten sonra ara sıra yaşadığı normal fizyolojik bir olgudur.

Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH), reflü kanalından yemek borusuna giren mide suyu miktarı normal sınırı aştığında ortaya çıkar. Bu durum, yemek borusunun iç yüzeyinde hasara (yani özofajit - yemek borusu iltihabı) yol açarak veya açmadan semptomlara neden olur.

GÖRH = GastroÖzofageal Reflü Hastalığı

Şematik olarak özofagus, alt özofageal sfinkter (LES) ve mide basit bir su devresi olarak düşünülebilir.

Özofagus bir antegrad pompa (gıdayı mideye doğru iten pompa), alt özofageal sfinkter bir valf ve mide de bir rezervuar görevi görür.

GÖRH'ye katkıda bulunan anormallikler sistemin herhangi bir bileşeninden kaynaklanabilir. Bunun nedeni zayıf özofageal motilite, işlevsiz alt özofageal sfinkter veya gecikmiş mide boşalması olabilir.

Alt özofagus sfinkterinin geçici gevşemeleri en önemli patofizyolojik faktörü temsil eder.

Tıbbi veya cerrahi açıdan bakıldığında, etkili bir tedavi uygulanabilmesi için bu bileşenlerden hangisinin kusurlu olduğunun belirlenmesi son derece önemlidir.

GÖRH mekanizmaları tartışılırken, hiatal herni veya fıtık (midenin bir kısmının diyaframın üzerinden yemek borusuna doğru çıkıntı yapması) konusuna değinilmelidir.

Hiatal herniye sıklıkla reflü hastalığı olan hastalarda rastlanır. Ancak hiatal hernisi olan hastaların hepsinde semptomatik reflü olmadığı gösterilmiştir.

Özofageal reflü hastalığı gelişimi için risk faktörleri şunlardır:

• hiatal herni - Genellikle hiatal herniye reflü eşlik eder.
• Aşırı kilo veya obezite - Çeşitli çalışmalar GÖRH'nin morbid obez hastalarda yüksek oranda ortaya çıktığını ve yüksek vücut kitle indeksinin (V Kİ) bu durumun gelişimi için bir risk faktörü olduğunu göstermiştir. Obezitenin özofageal asit maruziyetini artırdığı hipotezi, artmış VKİ ile artmış GÖRH prevalansı arasındaki belgelenmiş ilişki ile desteklenmektedir. Yüksek VKİ'nin özofageal asit maruziyetini artırma mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Artmış mide basıncı, alt özofageal sfinkter (LES) yetersizliği ve geçici alt özofageal sfinkter gevşemelerinin sıklığının artması, morbid obez hastalarda GÖRH patofizyolojisinde rol oynayabilir
• Hamilelik - Çoğu hamile kadın hamilelik sırasında gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) semptomları, özellikle de mide ekşimesi yaşar. Bu semptomlar hamilelik sırasında herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir ve genellikle hamilelik sırasında kötüleşir. Hormonlar aslında sindirim sisteminin yavaşlamasına neden olur. Yiyecekleri yemek borusuna doğru hareket ettiren kaslar da hamilelik sırasında daha yavaş hareket eder. Rahim büyüdükçe mideyi iter. Bu bazen mide asidini yemek borusuna itebilir. Hamilelikte GÖRH nadiren özofajit gibi komplikasyonlara neden olabilir. Çoğu zaman, bebek doğduktan sonra semptomlar azalır. Hamile kadınlar için tedavi genel popülasyondan farklı değildir
• Gecikmiş mide boşalması (gastroparezi)
• Romatoid artrit, skleroderma veya lupus gibi bağ dokusu hastalıkları

Diyet ve yaşam tarzı seçimleri, zaten varsa asit reflüsünü daha da kötüleştirebilir:

• Sigara - Sigara, alt özofagus sfinkterinin gevşemesine, tükürük salgısının azalmasına, midede asit salgısının artmasına ve özofagusun koruyucu tabakasının tahrip olmasına neden olur. Tüm bu faktörler sigara içenlerde GÖRH gelişimine katkıda bulunur. Araştırmalar ayrıca sigara ile Barrett özofagusu ve gırtlak kanseri de dahil olmak üzere GÖRH'nin en kötü komplikasyonlarından bazıları arasında bir bağlantı olduğunu göstermiştir.
• Çikolata, yağlı veya kızarmış yiyecekler, kahve ve alkol dahil olmak üzere bazı yiyecek ve içecekler
• Büyük porsiyonlar - Midedeki basıncı artırırlar
• Yatmadan hemen önce yemek yeme
• Bazı ilaçlar - kalsiyum kanal blokerleri, nitratlar, beta blokerler, hormonlar - progesteron, aspirin

GÖRH'nin en yaygın semptomu mide yanmasıdır - pirozis (asit hazımsızlığı). Genellikle göğüs kemiğinin arkasında başlayan ve yukarıya, boyuna ve boğaza doğru hareket eden göğüste yanma şeklinde bir ağrı olarak tarif edilir.

Birçok kişi yiyeceklerin ağızlarına geri döndüğünü ve ekşi veya acı bir tat bıraktığını hissettiklerini söyler.

GÖRH'nin diğer belirtileri şunlardır:

• Mide bulantısı (kusma hissi)
• kusma
• yutma güçlüğü

GÖRH ayrıca pulmoner belirtileri (öksürük, astım, aspirasyon pnömonisi - solunan gıdalardan kaynaklanan pnömoni) içeren bağırsak dışı semptomatolojiye de sahip olabilir. Genellikle göğüs ağrısı, ağız kokusu, diş minesi aşınması, larenjit (gırtlak iltihabı) nedenlerinden biridir. Ayrıca 'globus' (boğazda yabancı cisim hissi) veya uyku sorunlarına da neden olabilir.

GÖRH, erozif olmayan reflü hastalığı (NERD) veya erozif reflü hastalığı (ERD) olarak sınıflandırılabilir. Bu ayrım, endoskopi (gastroskopi) sırasında gözlenen yemek borusu astarında hasar olup olmamasına göre yapılır.

Özofageal reflü hastalığının 3x komplikasyonları

1. Yemek borusunda hasar
2. Özofagus kanseri riskinde artış
3. Diş çürükleri

1. Özofagus hasarı

Mideden gelen asit yemek borusuna girer ve oradaki yemek borusu zarına zarar verirse, neden olabilir:

• Özofajit (yemek borusu iltihabı) - Mide asidi yemek borusu zarını tahriş eder ve şişmesine neden olur. Bu iltihaplanmaya özofajit denir. Ağrılı yutkunmaya yol açabilir
• Özofagus ülserleri - GÖRH, özofagus ülserlerinin önde gelen nedenidir. Semptomlar arasında ağrılı yutma, mide bulantısı ve göğüs ağrısı yer alır
• Özofagus darlıkları (yemek borusunun daralması) - Zamanla mide asidinin neden olduğu hasar özofagus epitelini yaralayabilir. Bu yara dokusu çok olduğunda, yemek borusu daralır. Darlık adı verilen bu dar noktalar yiyecek ve içecekleri yutmayı zorlaştırır. Bu kilo kaybına ve dehidrasyona yol açabilir. Darlıklar, yemek borusunu nazikçe genişleten bir prosedürle tedavi edilir (balon dilatasyonu olarak adlandırılır)
• Barrett özofagusu - GÖRH olan kişilerin yaklaşık %5 ila %10'unda bu durum gelişir. Mide asidi hücrelerde prekanseröz değişikliklere neden olur (prekanser - kötü huylu bir tümörün gelişmesinden önceki bir durum).

İyi haber ise Barrett özofagusu olan kişilerin sadece %1'inin özofagus kanserine yakalanmasıdır. Erken teşhis ile özofagustaki anormal hücrelerin çıkarılması mümkündür.

Barrett özofagusu GÖRH'ün kendisinden daha şiddetli semptomlara neden olmaz. Bu nedenle GÖRH'ü olan bir hasta endoskopik olarak muayene edilmelidir (gastroskopi).

2. Özofagus kanseri riskinde artış

GÖRH teşhisi, bu kanser türüne yakalanma riskini biraz artırır.

Bu kanser türünün yutma güçlüğü ve göğüs ağrısı gibi belirtileri hastalığın ilerleyen dönemlerine kadar ortaya çıkmaz. Bu durumda durumu tedavi etmek daha zordur.

3. Diş çürükleri

Mide yanması gülüşünüze de zarar verebilir. Mide asidi dişlerinizin sert dış tabakası olan mineye zarar verebilir ve bu da dişlerinizi zayıflatarak diş çürümesine yol açabilir.

GÖRH tanısı semptomlar, endoskopi dahil objektif testler, reflünün ayakta izlenmesi ve antisekretuar tedaviye yanıt ile konur.

Mide ekşimesi ve regürjitasyon (yiyeceklerin mideden bazen ağza geri gelmesi) semptomları, varsayımsal bir tanı koymak için en güvenilir olanlardır.

Özofagogastroduodenoskopi (EGD, gastroskopi)

Üst gastrointestinal sistemin endoskopisi anatomiyi gösterir ve reflü hastalığının komplikasyonlarının (özofajit, Barrett özofagusu, striktürler) olası varlığını ve şiddetini tanımlar.

Hastanın öyküsü ve endoskopi sırasında elde edilen biyopsi örneklerinin patolojik analizi kullanılarak GÖRH tanısı konulabilir.

Özofagogastroduodenoskopi, GÖRH'ye benzer şekilde ortaya çıkabilecek diğer hastalıkların (örn. peptik ülser) varlığını da dışlar.

Özofagogastroduodenoskopi GÖRH tanısı için sıklıkla yapılmasına rağmen, en uygun maliyetli tanı yöntemi değildir. Aslında, GÖRH hastalarının sadece %50'sinde özofajit mevcuttur.

Özofageal manometri

Özofagus manometrisi alt özofagus sfinkterinin ve özofagusun (peristaltizm) işlevini kaydeder. Özofagus manometrisi 24 saatlik pH izlemi için probun doğru yerleştirilmesi için gereklidir.

Özofagus manometrisi ve uzun süreli pH izleme endikasyonları aşağıdakileri içerir:

• PPI tedavisi gibi yeterli antisekretuar tedavi alınırken semptomların devam etmesi.
• Asit azaltıcı ilaçların kesilmesinden sonra semptomların tekrarlaması
• özofajiti olmayan hastalarda göğüs ağrısı veya astım gibi atipik semptomların araştırılması
• antireflü cerrahisine hazırlık için tanının doğrulanması

24 saat ayakta pH izleme

Ambulatuvar 24 saatlik pH monitörizasyonu, GÖRH tanısı için %96 duyarlılık ve %95 özgüllük ile standart kriterdir. Gastroözofageal reflüyü ölçer ve reflü semptomları ile reflü atakları arasında korelasyon sağlar.

Endoskopik olarak doğrulanmış özofajiti olan hastalarda GÖRH tanısı koymak için pH takibi gerekmez.

Gastroözofageal reflü hastalığında görüntüleme

Basit radyografik bulgular GÖRH tanısı olduğundan şüphelenilen hastaların değerlendirilmesinde yararlı değildir, ancak akciğer durumunun ve temel anatominin değerlendirilmesinde yararlıdır.

Göğüs görüntüleri büyük bir hiatal herniyi gösterebilir, ancak küçük herniler kolayca gözden kaçabilir. Üst gastrointestinal sistemde kontrastlı çalışmalar, GÖRH olduğu düşünülen bir hastayı araştırırken tercih edilen ilk radyolojik prosedürdür.

İnflamatuar ve neoplastik özofagus hastalıkları çift kontrastlı tekniklerle daha iyi tespit edilir. Buna karşılık, tek kontrastlı teknikler hiatal herniler ve striktürler veya özofagus halkaları gibi yapısal kusurlar için daha duyarlıdır.

Gecikmiş mide boşalması GÖRH hastalarının %60 kadarında mevcut olsa da, bu boşalma kusuru çoğu hastada hastalığın patogenezinde genellikle ikincil bir faktördür (ilerlemiş diabetes mellitus veya bağ dokusu bozuklukları olan hastalar hariç).

Mide boşalması geciken hastalar, diğer semptomların yanı sıra genellikle yemekten sonra şişkinlik ve dolgunluk hissederler.

Gastrik boşalma incelemeleri, gecikmiş gastrik boşalmanın GÖRH semptomlarına katkıda bulunduğu düşünülen hastaların değerlendirilmesinde faydalı olabilir.

Nükleer yöntemler

Gastroözofageal reflü sintigrafisi teknesyum-99 ile işaretlenmiş asidik portakal suyu ile gerçekleştirilebilir.

Bununla birlikte, gastroözofageal reflü sintigrafisi, sınırlı duyarlılık ve diğer yöntemlerin kullanılabilirliği nedeniyle yetişkin hastada küçük bir rol oynamaktadır.

Gastroözofageal reflü sintigrafisi, çalışmanın invazif olmayan doğası ve nispeten düşük radyasyon dozu nedeniyle bebeklerde ve çocuklarda çok daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Bebeklerde ve çocuklarda genellikle işaretli süt ile yapılır.

İntraluminal özofageal elektriksel empedans

İntraluminal özofageal elektriksel empedans daha yeni bir araştırma yöntemidir. Özofagustaki geri akışı ölçerek hem asit reflüsünü hem de asit olmayan reflüyü tespit etmek için yararlıdır.