Anemi, anemi: nedir, nedenleri ve belirtileri nelerdir? + Türleri

Anemi - kansızlık, anemik sendrom. Kan eksikliği nedir ve neden ortaya çıkar, kendini nasıl gösterir?

İnsan kanı, hematopoez adı verilen kemik iliğinde oluşan üç tip kan hücresi içerir.

Beyaz kan hücreleri enfeksiyonlarla savaşmak için kullanılır, trombositler kanamayı durdurur ve kırmızı kan hücreleri akciğerlerden vücudun geri kalanına oksijen ve vücuttan akciğerlere karbondioksit taşır.

Anemi veya kansızlık, kırmızı kan hücrelerinin (eritrosit olarak adlandırılır) ve hemoglobin sayısının normal fizyolojik değerin altına düşmesi ile karakterize patolojik bir durumdur.

Anemi klinik olarak anemik bir sendrom olarak ortaya çıkar ve başlıca belirtileri cilt ve mukoza zarlarında solukluk, yorgunluk ve genel halsizliktir.

Anemi, düşük hemoglobin, kırmızı kan hücresi ve hematokrit seviyeleri olarak tanımlanır.

İnsan vücudunun tüm organ ve dokularına oksijen transferini sağlayan sağlıklı kırmızı kan hücrelerinin yeterli miktarda bulunmadığı bir durumdur. Aneminin klinik belirtisi, anemik sendrom olarak adlandırılan ve başlıca semptomu yorgunluk ve halsizlik olan durumdur.

Çeşitli anemi türleri vardır ve her türün kendine özgü bir nedeni vardır.

Anemi akut, geçici veya kronik olabilir. Kan nakli ile tedavi gerektiren hafif anemiden şiddetli anemiye kadar çeşitli derecelerde derinleşebilir.

Anemiyi doğrulayan en önemli işaret düşük hemoglobin seviyesidir.

Hemoglobin (Hg) kana kırmızı rengini veren bir kan pigmentidir. Kırmızı kan hücrelerinde (eritrositler) bulunur. Hemoglobin demir açısından zengin bir hemoproteindir ve eritrosit içeriğinin %35'ini oluşturur.

Hemoglobin, soluduğumuz oksijeni ve daha sonra solunum yoluyla dışarı attığımız karbondioksiti akciğerlerde bağlayabilmektedir.

Bu, tüm hücrelere oksijen sağlanmasını ve dokulardaki biyokimyasal süreçler sırasında atık olarak üretilen fazla karbondioksitin uzaklaştırılmasını sağlar.

Eritrositlerin hemoglobin içeriği erkekler ve kadınlar arasında farklılık gösterir.

Erkeklerde 135 g/l'nin, kadınlarda ise 120 g/l'nin altındaki hemoglobin düzeyleri patolojik, yani anemik olarak kabul edilir.

Kırmızı kan hücreleri de dahil olmak üzere kan hücrelerinin çoğu düzenli olarak kemik iliğinde (büyük kemiklerin boşluklarında bulunan süngerimsi kemik dokusu) oluşur.

Anemiler, eritrositin patolojik görünümüne göre (yani morfolojik olarak) veya anemi mekanizmasına göre (etiyolojiye göre) sınıflandırılabilir.

Morfolojik sınıflandırma, kanda az sayıda eritrosit bulunan ancak şekli normal olan normositik anemiyi içerir. İkinci tip makrositik anemidir, yani çok büyük eritrositlerin bulunduğu anemidir. Üçüncü tip ise kanda çok az sayıda eritrosit bulunan mikrositik anemidir.

Özel bir anemi türü de eritrositlerin hilal şeklinde olduğu orak hücreli anemidir.

Eritrositin karakteristik patolojik şekli, aneminin hangi mekanizma ile meydana geldiğini değerlendirmek için kullanılabilir.

Normositik anemiler şunları içerir:

• Akut posthemorajik anemi
• Hemolitik anemi
• Kronik hastalıklarda anemi
• Kemik iliği infiltrasyonunda anemi
• Hipoplastik anemiler

Bu tip anemilerde eritrosit içinde normal miktarda hemoglobin bulunur. Bu nedenle normositik ve normokromik anemiler olarak adlandırılırlar.

Makrositik anemiler şunları içerir:

• Megaloblastik anemiler
• Eritropoezin arttığı anemi, yani akut kayıplar (kanama, kan hücresi parçalanması) sırasında vücudun kan eksikliğini hızla yerine koymaya çalıştığı zaman kemik iliğinde kan hücrelerinin hızlı sentezi.

Bu tür anemilerde eritrositler çok fazla hemoglobin içerir ve bu nedenle hiperkromik olarak adlandırılır.

Mikrositik anemiler şunları içerir:

• Sideropenik anemi
• Hemoglobinopati (talasemi)
• Kronik kan kaybında anemi
• Sideroblastik anemi

Mikrositik anemilerde eritrositin hemoglobin ve demir içeriği azalmıştır, bu nedenle mikrokromik anemiler olarak adlandırılırlar.

Anemi doğumda mevcut olabilir (konjenital anemi olarak adlandırılır) veya yaşam boyunca herhangi bir zamanda gelişebilir (edinilmiş anemi olarak adlandırılır).

Kanda yeterince kırmızı kan hücresi bulunmaması durumu şu nedenlerle ortaya çıkabilir:

• vücut yeterince kırmızı kan hücresi üretmiyorsa
• kırmızı kan hücrelerinin kaybı, yerine koyma mekanizmalarından daha hızlıdır, örneğin kanama sırasında
• vücut kırmızı kan hücrelerini yok eder

Nedenine göre anemi türleri

1. Demir eksikliği anemisi

Bu anemi türü sideropenik anemi olarak adlandırılır ve en sık görülen anemilerden biridir. Nedeni vücuttaki demir eksikliğinden kaynaklanır.

Kırmızı kan hücrelerinin üretildiği kemik iliği, hemoglobin yapmak için demire ihtiyaç duyar. Gerekli miktarda demir olmadan, kırmızı kan hücreleri için gerekli miktarda hemoglobin yapılamayacaktır.

Demir eksikliğinin nedenleri:

1. Kan kaybı - Kanda kırmızı kan hücrelerinde bulunan büyük miktarda demir vardır. Kan kaybı (kanama) varsa, demir de vücuttan kaybedilir. Örneğin, aşırı adet kanaması olan kadınlar demir eksikliği anemisi için risk altındadır.

Mide veya on iki parmak bağırsağı ülseri, hiatal herni, kolon polipi veya kolorektal kanser gibi yavaş, kronik (gizli olarak adlandırılan) kanamalarda hafif kan kaybı meydana gelir.

Bu tür kanamalar gizli kanama olarak bilinir ve sadece dışkı örneğinden araştırılabilir. Kronik demir eksikliği anemisinin nispeten yaygın bir nedenidir.

Mide mukozasından kaynaklanan gastrointestinal kanama, reçetesiz satılan bazı antiflojistik ve ağrı kesicilerin düzenli kullanımından da kaynaklanabilir.

2. Diyet demir eksikliği - insan vücudu için ana demir kaynağı gıdalardır. Demir açısından zengin hammaddelere örnek olarak ilk etapta et, yumurta ve yapraklı sebzeler verilebilir.

Büyümekte olan vücudun en büyük demir ihtiyacı vardır. Bu nedenle, özellikle bebeklik ve çocukluk döneminde dengeli bir beslenme önemlidir.

3. Demirin emilememesi - Demir, ince bağırsakta gıdalardan kana emilir. Çölyak hastalığı veya iltihaplı hastalıklar gibi bağırsak hastalıkları, bağırsağın gıdalardaki tüm besinleri düzgün bir şekilde emebilme yeteneğini olumsuz etkiler.

İnce bağırsağının bir kısmını ameliyatla aldıran hastalarda anemi biraz daha sık görülebilir.

4. Hamilelik - Hamilelik, vücudun tüm önemli besin maddelerine ve eser elementlere olan ihtiyacının arttığı bir dönemdir. Buna demir de dahildir.

Hamile kadınlar demir ile güçlendirilmiş diyet takviyeleri almalıdır. Aksi takdirde, gelişmekte olan fetüs için tehlikeli olan anemi geliştirebilirler. Bu dönemde kadınlar kendi kanlarının hacmini arttırırlar ve ayrıca büyüyen fetüs için hemoglobin üretirler.

Vücuttaki demir eksikliğinin önlenmesi

Vücutta demir eksikliğini önlemenin en etkili yolu, bu element açısından yüksek kaliteli gıdalar seçmektir.

Demir açısından zengin gıdalar:

• Kırmızı et, domuz eti ve kümes hayvanları
• Deniz Ürünleri
• Fasulye ve bezelye gibi baklagiller
• Ispanak gibi koyu yeşil yapraklı sebzeler
• Kuru üzüm ve kayısı gibi kuru meyveler
• Tahıllar

Vücut demiri en iyi bitkisel kaynaklardan olduğu gibi etten de emer. Vejetaryenler zengin bir bitkisel beslenmenin yanı sıra baklagiller, tahıl ürünleri ve tablet formundaki takviyeleri de tüketmelidir.

C vitamini, demirin diyetten uygun şekilde emilmesine önemli ölçüde katkıda bulunur, bu nedenle bu vitaminle güçlendirilmiş gıdaların tüketilmesi önemlidir.

Demir emilimini artırmak için C vitamini içeren gıdalar:

• Portakal, greyfurt, mandalina gibi turunçgiller ve turunçgil suları
• brokoli̇
• kivi, çilek, kavun
• yapraklı sebzeler
• biber ve domates

Bebeklerde demir eksikliği anemisinin önlenmesi

Hızla büyüyen bir vücut, diyette yüksek miktarda demir alımını gerektirir. Bebek, yaşamının ilk yılında demiri anne sütünden veya yapay demir takviyeli mamadan alır.

İnek sütü iyi bir demir kaynağı değildir, hatta uygun olmayan protein, kazein ve peynir altı suyu oranı nedeniyle bebekler için önerilmez. 6 aydan sonra, demir alımını artırmak için bebek günde en az iki kez et püresi ile beslenir.

2. Vitamin eksikliği anemisi

Yeterli miktarda sağlıklı kırmızı kan hücresi üretmek için vücudun demire ek olarak folat ve B12 vitaminine de ihtiyacı vardır. Diyet bu vitaminleri yeterince içermiyorsa, kırmızı kan hücresi üretimi yavaşlayabilir veya kısıtlanabilir.

Bazı insanlar yeterli miktarda B12 vitamini tüketir, ancak vücutları vitamini düzgün bir şekilde ememez. Bu durum, pernisiyöz anemi olarak da bilinen B12 vitamini eksikliği anemisine yol açar.

B12 vitamini eksikliğine şunlar neden olabilir:

1. Diyet - B12 vitamini çoğunlukla et, yumurta ve sütte bulunur. Bu nedenle, bu tür yiyecekleri yemeyen veganlar ve vejetaryenler B12 vitamini içeren takviyeler almalıdır. Hayvansal ürünlere ek olarak, besin mayası ve ürünleri de iyi B vitamini kaynaklarıdır.

2. Mide ameliyatı - Ameliyattan sonra, midenin veya ince bağırsağın bir kısmı çıkarıldığında, vücudun B12'yi emme yeteneği sonuç olarak sınırlanır. Vücut, ince bağırsakta B12 vitamininin uygun şekilde emilmesi için gerekli olan intrinsik faktör veya intrinsik faktör olarak adlandırılan faktörden yoksundur.

Bağırsak hastalıkları - Crohn hastalığı ve çölyak hastalığı B12 vitamini emilimini zorlaştırır. Bağırsaklardaki parazitler, örneğin çiğ kontamine balık yiyerek bulaşabilen tenyalar da B12 vitamini emilimini sınırlar.

Folik asit eksikliği:

B9 vitamini olarak da bilinen folik asit veya folat, esas olarak koyu yeşil yapraklı sebzelerde ve hayvan karaciğerinde bulunan bir besin maddesidir.

Folat emilimi ile ilgili zorluklar bu koşullarda ortaya çıkar:

1. Çölyak hastalığı gibi bağırsak hastalıkları
2. Bağırsağın büyük bir kısmının cerrahi olarak çıkarılması veya bypass edilmesi
3. Aşırı alkol tüketimi
4. Nöbet önleyici ilaçlar gibi bazı ilaçlar
5. Hamile kadınlar ve emziren kadınların folik asit alımına olan gereksinimleri artmıştır
6. Böbrek hastalığı olan ve diyalize giren kişiler

B12 vitamini açısından zengin besinler:

• Sığır eti, karaciğer, tavuk ve balık
• Yumurtalar
• Süt, peynir ve yoğurt

Sağlıklı bir insan için önerilen günlük B12 vitamini miktarı 2,4 mikrogramdır.

Yukarıda bahsedilen kronik hastalıklar için önerilen günlük dozun katları gereklidir.

Makrositik anemiye ek olarak, B12 vitamini eksikliği başka belirtilerle de kendini gösterebilir. Ellerde ve ayaklarda kalıcı karıncalanma veya denge sorunları gibi sinir sistemi bozuklukları yaygındır. Zihinsel değişiklikler veya unutkanlık da görülebilir.

B12 vitamini yeterince emilmediğinde ortaya çıkan Pernisiyöz anemi, mide veya bağırsak kanseri riskini artırır.

Folik asit eksikliği, özellikle gebe kalmadan önceki dönemde ve hamilelik sırasında, fetüste doğum kusurlarına, özellikle de anensefali, miyelomeningosel veya meningosel gibi beyin ve omurilikte doğum kusurları olarak ortaya çıkan nöral tüp kusurlarına neden olabilir.

Konjenital kalp hastalığı veya Down sendromu oluşumunda da folik asit eksikliği ile bazı ilişkiler gösterilmiştir.

Folik asit takviyesi kullanımı, planlanan hamilelikten 3 ay önce başlayarak, hamilelik boyunca ve doğumdan sonra en az 6 hafta boyunca veya emzirme ve emzirme döneminde doğumsal doğum kusurlarını önlemenin etkili bir yoludur.

Önerilen doz günde 400 mikrogramdır. Ailede nöral tüp defekti öyküsü varsa, nüksü önlemek için 10 kat daha yüksek dozda folik asit (günde 4-5 miligram) önerilir.

Folat içeriği yüksek gıdalar:

• Brokoli, ıspanak, kuşkonmaz ve fasulye
• portakal, limon, muz, çilek ve kavun
• karaciğer, böbrekler
• maya, mantar
• fındık, fıstık

3. Kronik hastalıklarda anemi

Bazı ciddi kronik hastalıklar kırmızı kan hücresi üretim sürecini olumsuz etkiler ve erken ölümlerine veya kan kaybına neden olabilir.

Bunlar arasında kanser, HIV/AIDS, romatoid artrit gibi iltihaplı hastalıklar, böbrek hastalığı, Crohn hastalığı ve ülseratif kolit sayılabilir.

4. Aplastik anemi

Bu anemi türü, aneminin nadir nedenlerinden biridir ancak yaşamı tehdit eden bir anemidir.

Kemik iliğinde bulunan kök hücreler üç tip kan hücresi üretir - kırmızı kan hücreleri, beyaz kan hücreleri ve trombositler.

Aplastik anemide bu kök hücreler hasar görür ve kemik iliğinin 'işlevsiz' hale gelmesine neden olur. Kemik iliği boş veya aplastik hale gelir veya az sayıda kan hücresi içerir (hipoplastiktir).

Aplastik aneminin en yaygın nedeni, bağışıklık sisteminin kemik iliğindeki kök hücrelere karşı kendi savaşıdır - bir otoimmün reaksiyon.

Aplastik anemiye neden olabilecek diğer risk faktörleri:

1. Kanser tedavisi - kemoterapi ve radyasyon tedavisi - kanser hücrelerinin yanı sıra kemik iliğindeki kök hücreler de dahil olmak üzere sağlıklı hücreler de zarar görebilir.
2. Zehirli maddeler ve kimyasallar - pestisitlere ve böcek ilaçlarına maruz kalma veya benzine karıştırılan katkı maddeleri aplastik anemi gelişimi ile ilişkilidir
3. Örneğin romatoid artrit tedavisi için bazı ilaçların ve bazı antibiyotiklerin kullanımı
4. Diğer otoimmün hastalıkların varlığı otoimmün ilişkili aplastik anemi gelişimi için bir risk faktörüdür
5. Viral enfeksiyonlar, özellikle hepatite neden olan virüsler, Epstein-Barr virüsü, sitomegalovirüs, parvovirüs B19 ve HIV
6. Hamilelik
7. Bilinmeyen faktörler - bazen doktorlar aplastik aneminin kesin nedenini belirleyemezler, bu durumda idiyopatik aplastik anemi olarak adlandırılır

5. Kemik iliği hastalıklarında anemi

Lösemi veya miyelofibrozis gibi hastalıklar, hayatı tehdit edebilecek anemiye neden olur.

6. Hemolitik anemi

Bu tür anemi, kırmızı kan hücrelerinin kemik iliğinin yeni kan hücreleri üreterek yerine koyabileceğinden daha hızlı yok olduğu durumlarda ortaya çıkar.

Kırmızı kan hücrelerinin artan yıkımı, eritrosit zarının doğuştan bozuklukları gibi bazı kalıtsal hastalıklardan veya uygun eritrosit işlevi için gerekli enzimlerdeki bir kusurdan kaynaklanır.

Kusurlu bir kırmızı kan hücresinden kaynaklanan bu tür anemiye korpusküler hemolitik anemi denir. Bununla birlikte, hemolitik anemi, sorun eritrosit dışında olduğunda da ortaya çıkabilir. Bu durumda ekstrakorpusküler hemolitik anemi olarak adlandırılır.

Kırmızı kan hücrelerine karşı otoimmün reaksiyonlar, lenfoproliferatif kanserler, monoklonal gammopati veya merkezi etkili bir antihipertansif olan metildopa gibi bazı ilaçların kullanımı örnek olarak verilebilir.

Kalıtsal anemiler

1. Orak hücreli anemi

Hemolitik aneminin kalıtsal bir formudur. Kırmızı kan hücrelerindeki demirden zengin protein olan hemoglobinin üretiminden sorumlu gendeki bir mutasyondan kaynaklanır.

Hemoglobinin görevi akciğerlerden vücuda oksijen taşımaktır. Mutasyona uğramış gen, hatalı bir yapıya sahip hemoglobin üretir. Bu nedenle oluşan kırmızı kan hücreleri disk şeklinde bikonkav değil, orak şeklinde uzar.

Bu şekilde deforme olmuş eritrositler esas olarak deoksijenasyon sırasında, yani oksijen dokulara aktarıldıktan sonra oluşur.

Hastalığın geri dönüşümlü formunda, eritrositler oksijenlenme sırasında normal şekline geri dönebilir. Öte yandan, geri dönüşümsüz formda, eritrositler oksijenden etkilenmeden kalıcı olarak orak şeklinde kalır.

Orak şekilli kırmızı kan hücreleri farklı reolojik özelliklere sahiptir, daha yapışkandır ve kan damarlarını tıkama eğilimindedir. Dalak bu tür kusurlu eritrositleri tespit eder ve yok eder - hemoliz meydana gelir ve anemi kötüleşir.

2. Talasemi

Talasemi, orak hücreli anemiye benzer şekilde hemoglobinopati olarak sınıflandırılan kalıtsal bir hastalıktır. Bu nedenle kırmızı kan pigmenti olan hemoglobinin kusurlu oluşmasıdır.

Hemoglobin molekülleri alfa ve beta zincirleri olarak adlandırılan iki zincirden oluşur. Talasemide alfa veya beta zincirlerinden birinin üretimi azalır. Bozulan zincirin türüne göre alfa-talasemi veya beta-talasemi ayrımı yapılır.

Zincirlerden biri bozulduğunda, diğer hemoglobin zincirinin üretimi artar. Sonuç, işlevsel olmayan hemoglobin ve eritrositte depolanmış ve işe yaramayan birçok artık diğer zincir içeren bir eritrosittir.

Böyle bir hücre daha hızlı bir şekilde yıkıma (hemoliz) maruz kalır ve bu da anemi ve hepatosplenomegaliye (yıkıma uğramış eritrositlerin birikmesi nedeniyle karaciğer ve dalak büyümesi) neden olur.

Anemi belirtileri, aneminin derecesi ve şiddetinin nedenine bağlı olarak değişir.

Tüm belirtiler hafiften şiddetliye ve hayatı tehdit edene kadar değişebilir.

Genel olarak, aşağıdakiler aneminin en yaygın belirtileri olarak kabul edilir:

• Yorgunluk
• Zayıflık
• Soluk veya sarımsı cilt
• Düzensiz kalp atışı - aritmi
• Nefes almada güçlük ve nefes darlığı
• Baş dönmesi veya sersemlik
• Göğüs ağrısı
• Soğuk eller ve ayaklar
• Baş ağrısı
• Kırılgan tırnaklar
• Buz, kir veya nişasta gibi besleyici olmayan maddelere karşı alışılmadık tat
• Hazımsızlık, özellikle demir eksikliği anemisi olan bebeklerde ve çocuklarda
• Sık, tekrarlayan veya uzun süreli bulaşıcı hastalıklar
• Açıklanamayan ve kolay morarma
• Sık burun kanaması ve diş eti kanaması
• Kesikler gibi yaralardan durdurulamayan kanama
• Zihinsel durum değişikliği
• Unutkanlık
• Kulak Çınlaması
• Ellerde ve ayaklardakarıncalanma

Teşhisin önemli bir parçası tıbbi öyküdür. Doktor sağlığınız, artan yorgunluk, nörolojik semptomlar veya adet sırasında uzun süreli kanama veya dışkı veya kusmukta kan gibi artan kanama belirtileri hakkında sorular soracaktır.

Aile öyküsü, doğuştan gelen anemi türleri veya kalıtsal kanama bozukluklarının varlığı açısından ilgi çekici olacaktır.

Kişisel öyküde, sık görülen enfeksiyon hastalıkları, kıkırdak veya böbrek sorunlarının belirtilmesi önemlidir. Aldığınız ilaçlar veya kimyasallara maruz kalma veya aşırı alkol tüketimi de önemlidir.

Laboratuvar testlerinden tam kan sayımı esastır. Kan sayımı aslında alınan bir venöz kan örneğinden kan hücrelerinin sayısının sayılmasıdır. Kandaki kırmızı kan hücrelerinin seviyesi (hematokrit) ve hemoglobin seviyesi anemi hakkında bilgi verir.

Anemi eşiği hemoglobin seviyesine göre belirlenir ve yaş ile cinsiyete bağlıdır (tablo)

Hemoglobin seviyesine göre aneminin ciddiyeti:

• hafif anemi (hemoglobin 100 g/l'nin altına düşmezse)
• orta derecede anemi (hemoglobin 80-100 g/l)
• şiddetli anemi (hemoglobin 80 g/l'nin altında)

Bu değerler sağlıklı kişilerde, örneğin yoğun fiziksel aktivite yapanlarda, hamilelerde veya yaşlılarda bile daha düşük olabilir. Sigara içmek ve yüksek rakımda yaşamak ise eritrosit sayısını artırır.

Kan sayımında inceleyebileceğimiz bir diğer parametre de kırmızı kan hücrelerinin boyutudur. Boyuta ek olarak, kırmızı kan hücrelerinin alışılmadık şekli ve benzerlikleri de değerlendirilir, örneğin anizositoz (eritrositlerin eşit olmayan boyutu) veya poikilositoz (eritrositlerin eşit olmayan şekli)

Ancak kan sayımında sadece kanın kırmızı bileşenine değil, diğer kan hücrelerine ve partiküllerine de bakarız. Lökositlerin, nötrofillerin ve trombositlerin sayısı önemlidir.

Herhangi bir aneminin teşhisinde temel bir laboratuvar testi sedimantasyon ve idrarın kimyasal incelemesi veya dışkı analizidir.

Aneminin türüne bağlı olarak diğer tanısal testler:

• Kan demir metabolizması testleri (serum demiri ve serum transferrin veya çözünür transferrin reseptör konsantrasyonlarının belirlenmesi).
• kemik iliği incelemesi
• immünohematolojik testler (kan grubu, antiglobulin testleri)
• immünoglobulin seviyelerinin incelenmesi
• eritrosit enzim değerleri
• Hepatit ve diğer viral hastalıkların belirteçleri
• oncomarkers
• romatolojik muayene
• endokri̇noloji̇k muayene
• gastroenteroloji̇k muayene

Aneminin seyri tetikleyici nedene bağlıdır.

Bazı anemiler kalıtsaldır ve doğuştan itibaren mevcuttur. Kronik hastalıklardaki anemiler veya pernisiyöz anemiler gibi edinilmiş anemiler, kırmızı kan hücresi eksikliğinin yavaşça kötüleşmesi ve dolayısıyla klinik durumun daha kademeli olarak kötüleşmesi ile karakterize edilir.

Anemilerin akut seyri, örneğin travma nedeniyle büyük ve hızlı kan kaybı ile karakterizedir.