Tetanos: Enfeksiyonun nedenleri ve belirtileri nelerdir?

Tetanoz, öncelikle sinir sistemini etkileyen bulaşıcı bir hastalıktır.

Geçmişte bu sinsi hastalık, özellikle yeni doğanlar ve bebekler için ölüm listesinin başında yer almaktaydı.

Aktif aşılama sayesinde tetanoz neredeyse tamamen ortadan kaldırılmıştır. Bununla birlikte, nadir özel durumlarda, kazalarda ve yaralanmalarda, özellikle kırsal kesimde, günümüzün modern dünyasında hala ortaya çıkabilir.

Tetanoz bir sinir sistemi hastalığıdır ve Clostridium tetani adlı bir bakteri tarafından üretilen bir toksinden kaynaklanır.

Dünyada en sık görülen ölümcül bulaşıcı hastalıklardan biridir.

Gelişmekte olan ülkelerde yenidoğan ölümlerinin önemli bir nedenidir. Hijyenik olmayan doğumlar, ilaçsız kürtajlar, yetersiz anne bağışıklaması ve yetersiz derin yara bakımı, gelişmekte olan ülkelerdeki yenidoğan ve yetişkin tetanoz vakalarının çoğunu açıklamaktadır.

Buna ek olarak, tropik bölgelerdeki iklim ve toprak pH'ı, hastalığın etkeni olan Clostridium tetani'nin yaygınlığının artmasına katkıda bulunabilir.

Aşılanmamış toplumlarda doğal bağışıklık yaklaşık %30'dur ve yaşla birlikte artar. Yenidoğan döneminden sonra enfeksiyon ve ölüm insidansı erkeklerde kadınlara göre daha yüksektir.

Zehirlenmenin ana belirtileri öncelikle nöromüsküler disfonksiyondur. Tetanik ekzotoksin, tetanospazmin'in neden olduğu kas spazmları şeklinde kendini gösterir.

Tetanoz dört klinik formdan birinde ortaya çıkabilir:

• Genelleştirilmiş
• yerel
• sefalik
• yenidoğan

Clostridium tetani Gram-pozitif, anaerobik çubuk şeklinde bir bakteridir ve terminal sporlar oluşturma yeteneğine sahiptir. Bakteriye karakteristik mikroskobik çubuk şeklini veren bu spor oluşturma yeteneğidir. Ayrıca aşırı direncinin nedeni de budur.

Sporlar ısıya ve antiseptiklere karşı dirençlidir. Dokularda aylarca kalabilme yeteneğine sahiptirler.

Toprakta yıllarca yaşayabilirler ve ayrıca ev tozu, tuz, tatlı su, hayvan dışkısı ve hatta kontamine eroinde bile bulunabilirler.

C. tetani için giriş kapısı genellikle delinme yaraları veya çizikler, derin delikler, yanıklar ve çürüklerin neden olduğu bir cilt yaralanmasıdır.

Bazı vakalarda enfeksiyonun giriş noktası net olarak belirlenemez. Bu gibi durumlarda enfeksiyon kaynağı gastrointestinal sistem, iltihaplı bademcikler, kulak yaralanması veya kontamine aşı, serum veya transfüzyon olabilir.

Tetanoz vakalarının yaklaşık %50'si bir kaza ile ilişkilidir.

Enfekte yaralanmaların yaklaşık %20'si bilinmeyen bir nedene bağlıdır ve %5'inde enfeksiyon kaynağı tespit edilememektedir.

Sporlar dokulara girdikten sonra Clostridium tetani'nin canlı bir formuna dönüşür, çoğalır ve tetanospazmin üretir. Toksin periferik sinirlere girer ve onlardan merkezi sinir sistemine geçer.

Toksinin vücuda yayılmasının ikinci yolu lenfositlerdir.

Tetanospazmin hem merkezi hem de periferik sinir sistemi üzerinde etkilidir. Sinir bağlantılarında, yani sinapslarda nörotransmitterleri düzensizleştirerek etki eder.

Sonuç inhibitör impulsların yokluğudur. Bu durum karakteristik konvülsiyonlar, nöbetler ve otonom sinir sisteminin sempatik bileşeninin baskınlığı ile kendini gösterir.

Toksin zihinsel durumu veya bilinci etkilemediği için hastanın bilinci tamamen açık kalır.

Nöro-dolaşım, nöroendokrin ve otonom sinir sistemlerinde ek tetanospazmin aktivitesi tespit edilmiştir.

Toksin dokuya bağlandıktan sonra tetanoz antitoksini tarafından ayrıştırılamaz veya nötralize edilemez. Antitoksin sadece MSS'de hala serbest dolaşan toksinin daha fazla bağlanmasını önleyebilir.

Tetanosun 4 klinik formu olabilir. Kendini nasıl gösterdiğine bağlı olarak semptomları ve seyri farklılık gösterir.

Yaygın tetanos

Genelleştirilmiş tetanoz, tetanozun en yaygın klinik formudur. Nispeten küçük yaralanmalardan sonra ortaya çıkabilir.

Bu tetanoz formuna sahip hastalar iskelet kaslarında tonik kasılma ve zaman zaman şiddetli kas spazmları yaşarlar.

Kasılmalar ve periyodik olarak tekrarlayan spazmodik kas kasılmaları hastalığın tipik klinik tablosunu oluşturur:

• opisthotonus (tüm vücudun geriye doğru bükülmesi)
• boyun tutulması
• trismus (çiğneme kaslarının spazmodik kasılmaları)
• risus sardonicus (yanak kaslarının gülümser gibi spazmodik kasılması)
• tabak benzeri karın sertliği
• göğüs ve ses tellerinin veya yutak kaslarının güçlü bir şekilde kasılmasından kaynaklanan nefes darlığı (apne) dönemleri
• yutkunamama (disfaji)

Bu semptomların başlangıcı hızlı ve sinsi olabilir.

Tipik başlangıç belirtileri ağrılı spazmlar, trismus, yutma güçlüğü, boyunda tek taraflı veya iki taraflı sertlik ve vakaların yaklaşık %50'sinde görülen göğüs veya karın gibi diğer kas gruplarıdır.

Hastalık ilerledikçe diğer kas grupları da etkilenir. En ciddi semptomlardan biri paraspinal kas spazmlarının (omurga çevresindeki kaslar) ortaya çıkmasıdır. Spazmlar şiddetli opisthotonos veya vücudun yay şeklinde bükülmesine neden olur.

Küçük çocuklarda spazmlar o kadar şiddetlidir ki ayaklar başa değebilir. Bu durumda omur kırıkları da yaygındır.

Tetanik spazmlar birkaç gün boyunca devam eder ve giderek daha fazla kas grubu eklenir. Hastanın durumu önemli ölçüde kötüleşir. Omur kırıklarına ek olarak, kaslara kanama da dahil olmak üzere diğer kemikler de kırılır.

Işık, cereyan, sesler (örneğin sesler) ve hafif dokunma gibi küçük uyaranlar bile spazmları tetikleyebilir ve şiddetlendirebilir. Bu spazmlar çok acı vericidir. İrade ile kontrol ettiğimiz tüm kasların yanı sıra gırtlak kasları gibi otomatik olarak çalıştırdığımız kasları da etkileyebilirler.

Bu, hastalığın gerçekten ölümcül hale geldiği zamandır.

Otonom sinir sistemi aşırı aktivitesinin belirtileri erken evrelerde sinirlilik, huzursuzluk, terleme ve taşikardi olarak kendini gösterir.

Hastalığın ilerleyen aşamalarında aşırı terleme, kardiyak aritmiler, dalgalı hipertansiyon veya hipotansiyon ve ateş ortaya çıkar. Özellikle yavaş kalp hızı (bradikardi) ve düşük kan basıncı (hipotansiyon) atakları tehlikelidir. Bunların kombinasyonu kalp durmasına yol açabilir.

Kardiyovasküler komplikasyonları olan hastalar, yapay akciğer ventilasyonu ile solunum desteği ve terapötik paralizinin mevcut olduğu bir yoğun bakım ünitesine yatırılmalıdır.

Konvülsiyonlar ve kardiyovasküler komplikasyonlar en sık hastalığın ilk haftasında ortaya çıkar ve takip eden 2-4 hafta içinde yavaşça düzelir.

Lokalize tetanoz

Lokalize tetanoz, tetanozun nispeten nadir görülen bir belirtisidir. Dolaşımdaki antitoksin toksinin vücuda yayılmasını önlediğinde, ancak toksinin yara bölgesinde lokal emilimini durdurmak için yeterli olmadığında ortaya çıkar.

Sonuç, yara bölgesinde uzun süreli, kalıcı ve ağrılı kas kasılmasıdır ve birkaç haftaya kadar sürebilir.

Kephalik tetanoz

Kephalik tetanoz da tetanozun nadir görülen bir belirtisidir.

Baş ve boyun yaralanmalarından kaynaklanır ve bu nedenle sadece kraniyal sinirleri etkiler. Kraniyal sinirlerden herhangi biri tek başına veya birlikte etkilenebilir. En sık tutulan sinir, yüz kaslarını innerve eden VII. kraniyal sinir olan nervus facialis'tir.

Hastalar disfaji, trismus ve lokal kraniyal nöropatilerden muzdariptir.

Kephalik tetanoz jeneralize formdan önce veya sadece izole olarak ortaya çıkabilir.

Yenidoğan tetanozu

Neonatal tetanoz genellikle aşılanmamış annelerin doğal yollarla (vajinal) doğan çocuklarında görülür.

Yetersiz anne bağışıklaması ve uygunsuz doğum uygulamaları, gelişmekte olan ülkelerde bu hastalığın yüksek oranda görülmesinden sorumludur.

Bazı etnik gruplar aseptik olmayan yara ve göbek kordonu bakımı uygulamaları yapmaktadırlar. Genellikle göbek kordonunu kurumaya ve ölmeye bırakırlar veya göbek kordonuna çamur, yağ, dışkı vb. sürerler.

Tetanozun bu formu genellikle bebeklerde doğumdan sonraki 14 gün içinde ortaya çıkar. Kasılmalar, trismus, katılık, opisthotonus ve nöbetlerle kendini gösterir.

Ölüm oranı yüksektir.

Bebekler en sık MSS kanaması, pnömoni, pulmoner kanama ve nefes alamama ve boğulma ile birlikte laringeal spazmlar gibi ilişkili komplikasyonlar nedeniyle ölürler.

Tetanos tanısı çoğunlukla tipik bir klinik tablo temelinde konur.

Spatula testi, tanı testi olarak kullanılabilecek basit bir testtir. Bu testte, spatulanın arka kenarı gırtlak duvarına değecek şekilde ağza bir spatula sokulur. Tetanoz varsa, spatulanın bu dokunuşu çiğneme kaslarında, özellikle de masseter kaslarında refleks bir kasılmaya neden olur.

Tetanozun laboratuvar testleriyle spesifik tanısını koymak zordur. Şu anda tanıyı kesin olarak doğrulayacak veya dışlayacak bir test mevcut değildir. Sadece diğer zehirlenme türlerini dışlayan testler kullanılır.

Kan sayımı çoğunlukla normaldir, beyin omurilik sıvısı parametreleri normaldir ve elektroensefalogram ve elektromiyogram fizyolojiktir veya sadece hafif ve spesifik olmayan bir şekilde anormaldir.

Mikroskobik bulgular terminal sporlu karakteristik Gram-pozitif basiller gösterebilir. Bu tür pozitif mikroskobik bulgular hastaların üçte birinde görülür.

Hastalığın ciddiyetinin değerlendirilmesi önemlidir. Şiddetli bir seyrin uyarı işaretlerinin erken tanınması, hava yolunu güvence altına alma ihtiyacının doğru zamanlamasına yardımcı olabilir.

İlk adım, hastalığın ciddiyetiyle ters orantılı olan kuluçka döneminin (yaralanmadan ilk konvülsiyonun ortaya çıkmasına kadar geçen süre) uzunluğunu belirlemektir.

Uterus, göbek kordonu, baş ve boyundan enfeksiyon yoluyla alınan tetanozun prognozu daha kötüdür. Yüksek mortalite, enfeksiyonun kas içi enjeksiyon ve eroin enjeksiyonu yoluyla bulaşmasıyla da ilişkilidir.

Ayırıcı tanı bu tanıların dışlanmasını içerir:

• sadece trismus ve disfaji ile ortaya çıkabilen parafarengeal, peritonsiller apseler ve dental enfeksiyonlar
• çocuk felci ve bilinç değişikliğine neden olan diğer viral ensefalomiyelit türleri (tetanoz bilinç değişikliğine neden olmaz)
• boyun tutulmasının yanı sıra bilinç değişikliğine de neden olabilen meningoensefalit (kuduz dahil) ve menenjit
• Sadece VII. kraniyal siniri etkileyen Bell felci
• düşük serum kalsiyum seviyeleri ile teşhis edilen hipokalemik tetani
• serum, idrar ve dokuların toksikolojik testleri ile teşhis edilen striknin zehirlenmesi (sıçan zehri)
• hastaların zihinsel durumunun değiştiği malign nöroleptik sendrom
• Sepsis
• diğer hastalıklarda nöbetler

Hastalığın seyri hastanın yaşı ve komorbiditesinden etkilenir.

Kuluçka dönemi genellikle yaralanmadan 3-14 gün sonradır.

Hastaların üçte birinde yeni bir yaralanma olduğunu gösteremeyiz. Örneğin, yaralanma çok önemsiz olabilir veya enfeksiyon olağandışı olabilir, örneğin nadir görülen bir cilt, diş, kulak, kürtaj enfeksiyonu veya enfekte bir kas içi enjeksiyon.

Tetanozun tam seyri genellikle 14 ila 28 gün sürer.

Tetanozun süresi ve seyri, bağlanan toksinin yeri ve miktarına göre belirlenir. Klinik belirtilerin şiddeti değişebilir ve öncelikle MSS'ye giren toksin miktarına bağlıdır.

Belirtiler ilk belirtilerin başlamasından 14 gün sonrasına kadar ilerler ve gelişir. Bu belirtilerin şiddeti kuluçka dönemi ve ilk belirti ile konvülsiyonların başlangıcı arasındaki süre ile ilişkilidir. Bu süre ne kadar uzun olursa hastalığın klinik seyri de o kadar hafif olur.

Buna ek olarak, önceden tetanoz antikor seviyeleri olan bireylerde hastalık daha hafif seyredebilir.

Tahmin

Genel tetanoz için dünya çapında ölüm oranı %45 ila 55 arasındadır. Hastaların yaklaşık %1'i lokalize tetanoz formundan ölürken, bebeklerin %60'ından fazlası yenidoğan enfeksiyonundan ölmektedir.

Yaralanma ile trismus arasındaki sürenin 7 günden az olduğu veya trismusun ilerlemesinin 3 günden kısa sürede gerçekleştiği hastalarda hastalığın prognozunun kötü olması beklenir.

Tetanozun başarılı bir şekilde tedavi edilmesinden sonra nörolojik kalıcı sekel görülmez. Ancak hastalar iyileşme sırasında birkaç ay süren kas sertliği bildirirler.

Önleme

Yara ve yanıklarda tetanozun etkili bir şekilde önlenmesi 3 temel kuralı içerir:

1. Özellikle hayvan dışkısı ile toprak kontaminasyonundan şüphelenildiğinde, yara kontaminasyonunun kritik değerlendirmesi.
2. dikkatli yara temizliği ve diğer aseptik yara bakımı
3. Yaralanmadan önce yaralı kişinin tetanoza karşı aktif ve pasif aşılanması