Myastenia gravis: Nedir ve belirtileri nelerdir + Nedenleri

Myastenia gravis (MG), çizgili iskelet kaslarının nöromüsküler kavşağını etkileyen en yaygın hastalıktır.

Görülme sıklığı 100.000 kişide 200 vaka olup nadir görülen bir hastalıktır. Ancak çoğu hekim bu hastalıkla muayenehanesinde karşılaşacaktır.

Hastalık en sık genç kadınları veya yaşlı erkekleri etkiler.

Çocukluk çağı MG'si Batı dünyasında nispeten nadirdir, çoğunlukla hastaların yaklaşık %50'sinin 15 yaşın altında olduğu Asya ülkelerinde görülür.

Tipik belirtileri, öğleden sonra ve efordan sonra daha belirgin olan dalgalı kas güçsüzlüğünü içerir. Tersine, semptomlar sabahları ve dinlendikten sonra yoktur.

Genellikle göz, boyun ve uzuv kaslarını etkiler.

Çocuklarda, esas olarak göz dışı kasların zayıflığı semptomları ile kendini gösterir.

Kas güçsüzlüğü, elektriksel uyarıların nöromüsküler disk olarak adlandırılan nöromüsküler kavşaktan sınırlı bir şekilde iletilmesinden kaynaklanır.

Nöromüsküler disk, sinir uçlarının kas liflerine bağlandığı yerdir. Bu bağlantı, elektriksel uyarıların sinirlerden kaslara iletilmesini sağlar.

Sinirlerin birbirlerine veya sinirlerin kaslara bağlanmasına sinaps denir. Sinapsın özel bir türü de nöromüsküler disktir.

Sinirden, sinir ve kas arasındaki boşluğa asetilkolin adı verilen özel bir kimyasal salgılanır. Asetilkolin, kas lifi üzerindeki reseptörlerine bağlanır ve kas kasılmasına yol açan bir dizi kimyasal reaksiyon başlatır.

Vücudumuzdaki tüm hareketler bu şekilde kontrol edilir.

Myastenia gravis'te vücudun kendi dokularına karşı otoantikorlar veya bağışıklık antikorları üretilir.

Bu otoantikorlar iki komşu asetilkolin reseptörünü işgal ederek yeterli nöromüsküler iletim için kapasite ve fonksiyonel rezervi azaltır.

Ayrıca, bağışıklık süreçleri aktive olarak kas üzerindeki postsinaptik membranın tahrip olmasına yol açar. Bu da nöromüsküler iletim sürecini tamamen devre dışı bırakır.

Bu, hareketle ilgili bilgilerin sinirler tarafından doğru bir şekilde iletildiği, ancak artık kaslara ulaşmadığı anlamına gelir. Bu nedenle, hareket sonuçta gerçekleştirilmez.

MG'li kişilerin yaklaşık %80'inde bu spesifik otoantikorların varlığı açısından test pozitif çıkar.

MG'nin gelişiminde 45 yaşından önce hastalanan genç bireylerde timus önemli bir rol oynar.

Timus bezi (bebek bezi olarak da bilinir) çocukluk çağında T-lenfositlerin oluştuğu birincil bağışıklık organıdır. Göğüs kafesinde bulunur ve boyutu yaşla birlikte değişir.

Çocuklarda en büyük bezdir ve tiroid bezinden kalbe kadar uzanan bir boyuta ulaşır. Yaşla birlikte küçülür ve yağ dokusuna dönüşür. Yetişkinlikte küçüktür, göğüs kemiğinin arkasında yer alır ve düzensiz bir şekle sahiptir.

Bazı kişilerde timus hiperplazisi, yani hücrelerinin büyümesi ve genişlemesi meydana gelebilir.

Miyoid hücreler olarak adlandırılan bu hücrelerin yüzeyinde asetalkolin reseptörüne (AChR) benzer proteinler bulunur. Bunlar T-lenfositleri tarafından yabancı olarak algılanır ve bunlara karşı otoimmün bir saldırı başlatılır.

Bu da hem T-lenfositlerin hem de B-lenfositlerin aktivasyonu ve otoantikorların üretimi ile otoimmün enflamasyonla sonuçlanır.

Buna ek olarak, kasta yapısal protein 'kas spesifik tirozin kinaz' (MuSK) gibi başka proteinler de bulunur.

Miyastenia gravisli bazı hastalarda bu proteine ve postsinaptik membrandaki diğer bazı yapılara karşı antikorlar da bulunmuştur.

Miyastenia graviste MuSK, diğer otoantikorlarla oluşan miyastenia gravisten oldukça farklı klinik özelliklere sahiptir. Kadınlarda daha sık görülür. Ekstraoküler kasları nispeten korur ve genellikle bulber, yüz ve boyun kaslarını etkiler.

MuSK MG'de miyastenik kriz de sık görülür.

Hastaların yaklaşık %13'ünde devam eden bir malignite ile ilişkili miyasteni vardır. O zaman, miyasteni paraneoplastik olarak adlandırılır. En yaygın olarak, timusun iyi huylu bir tümörü olan timomadır.

Miyasteni otoimmün bir hastalıktır. Bu nedenle, genellikle otoimmün tiroidit gibi diğer otoimmün hastalıklarla birlikte görülür.

Myastenia gravis'in sınıflandırılması

Klinik semptomların türüne ve otoantikorların türüne bağlı olarak MG farklı alt gruplara ayrılabilir.

Her grup tedaviye farklı yanıt verir ve bu nedenle farklı bir prognoza sahiptir:

• Erken başlangıçlı MG - Semptomların başlangıç yaşı 50'den azdır, timik hiperplazi ile ilişkilidir.
• Geç başlangıçlı MG - Semptomların başlangıç yaşı 50'den büyüktür ve timusun atrofisi (küçülmesi) ile ilişkilidir.
• Timoma ile ilişkili MG
• Anti-MuSK antikorları ile MG
• Oküler MG - Sadece okülomotor kaslardan kaynaklanan semptomlar
• AChR ve MuSK'ye karşı tespit edilebilir antikorlar içermeyen MG

Myastenia gravis'in karakteristik semptomları dalgalı kas güçsüzlüğü ve efordan sonra en belirgin olan hızlı yorgunluktur. Öte yandan, dinlendikten sonra durum düzelir veya normaldir.

En yaygın olarak birkaç kas grubu etkilenir. Monofokal tutulum (sadece bir kas grubunun, örneğin sadece göz kaslarının tutulması) nadir değildir.

En yaygın semptomlar aşağıdakileri içerir:

• ekstraoküler kas güçsüzlüğü

Hastaların yaklaşık %85'inde myastenia gravis'e işaret eden ilk belirti budur. Hastalarda çift görme (diplopi), üst göz kapağında düşme (pitozis) veya her ikisinin kombinasyonu görülür.

Bu semptomlar bulber, aksiyal ve ekstremite kaslarını içeren 'jeneralize MG'ye ilerleyebilir. Hastaların yarısında iki yıl içinde bu form gelişir.

• Bulber kasların zayıflığı

Bunlar katı yiyecekleri çiğnemede zorluk veya sık sık öğürme ve boğulma gibi semptomlardır. Ayrıca yutma güçlüğü, ses kısıklığı ve konuşurken zayıf artikülasyon da vardır.

Yüz kaslarının hareketliliğinin bozulması, mimiksiz, ifadesiz bir yüze neden olur. Boyun kaslarının bozulması, sarkık baş sendromuna neden olur.

• Uzuv zayıflığı

Zayıflık, omuzlar ve uyluklar gibi proksimal kaslar (vücudun ortasına yakın kaslar) olarak adlandırılan birkaç grubu etkiler. Üst uzuvlar, alt uzuvlardan daha ciddi şekilde etkilenir.

• Miyastenik kriz

Miyastenik kriz bu hastalığın en ciddi belirtisidir.

İnterkostal kasların ve diyaframın hareketliliğinde bir bozukluktur.

Bu kaslar nefes alırken akciğerlerin genişlemesine yardımcı olur. Hareketsiz kalırlarsa akciğerler genişlemez ve hasta nefes alamaz.

Hayatı tehdit eden bir durumdur. Miyastenik krizdeki bir hasta suni pulmoner ventilasyon ihtiyacı ile yoğun bakım ünitesine yatırılmalıdır.

Tanı, nörolojik muayene, semptomların ayrıntılı öyküsü, spesifik otoantikorların varlığının incelenmesi ve elektrofizyolojik incelemeye dayanır.

Nörolojik muayene

Bazen kas gücünün nörolojik muayenesi herhangi bir bozukluk göstermeyebilir. Bunun nedeni hastalığın dalgalı doğasıdır.

Bu gibi durumlarda, tekrarlanan veya sürekli kas kasılmaları zayıflığı gösterebilir. Örneğin, en az 1 dakika boyunca yukarı bakmak, üst göz kapağının pitozunu, yani aşağı doğru sarkmasını vurgulayacaktır.

İyileşme, bir süre dinlendikten sonra veya etkilenen kas grubuna buz torbası testi olarak da adlandırılan buz uygulamasından sonra gerçekleşir.

Tıbbi geçmişte doktor bulaşıcı bir hastalık, stres, artan yorgunluk veya bazı ilaçların kullanımı hakkında sorular sorar. Tüm bu faktörler myastenia gravis için bir tetikleyici olabilir veya daha önce sadece hafif semptomları kötüleştirebilir.

Serolojik testler

Asetilkolin reseptörüne (Anti-AChR) karşı otoantikorların varlığına yönelik serolojik test, klasik klinik bulguları olan hastalarda tanıyı neredeyse doğrulayan çok spesifik bir testtir.

Genelleştirilmiş MG hastalarında vakaların beşte dördünde pozitiftir, ancak MG'nin tamamen oküler formu olan hastaların sadece yarısında pozitiftir.

Hastaların geri kalanında, yaklaşık %5-10'unda antiMuSK antikorları pozitiftir.

Aynı hastada antiAChR ve antiMuSK antikorları nadiren bulunur.

Bazı hastalarda bu antikorlardan hiçbiri pozitif değildir. Bu hastalarda diğer antikor türleri test edilebilir, bu nispeten daha nadirdir. Belirli bir yüzde spesifik bir antikor tespit edilmeden kalır. Bu hastalar seronegatif MG olarak adlandırılır.

Elektrofizyolojik testler

Bu test en çok antikor testinde seronegatif olan hastalarda faydalıdır.

MG'yi belirlemek için en sık kullanılan testler tekrarlayan (tekrarlanan) sinir stimülasyon testi ve tek lif elektromiyografisidir (SFEMG). Her iki test de nöromüsküler diskteki iletim gecikmesini değerlendirir.

Tekrarlayan sinir stimülasyonu testi, tekrarlayan sinir stimülasyonunun nöromüsküler diskteki asetilkolini tüketmesi prensibine dayanır. Bu, elektriksel impuls yayılımı potansiyelini kademeli olarak azaltır. En az %10'luk bir azalma MG'nin tanısal bir işaretidir.

Edrofonyum testi

Edrofonyum kısa etkili bir asetilkolinesteraz inhibitörüdür. Asetilkolinesteraz asetilkolini parçalayan bir enzimdir. Edrofonyum verilmesi kısa vadede nöromüsküler diskte asetilkolinin kullanılabilirliğini artıracaktır.

Bu test, elektrofizyolojik testin mümkün olmadığı MG'nin oküler formunda özellikle yararlıdır. Hastada pitozis (göz kapaklarının düşmesi) veya çift görme gibi semptomlarda iyileşme görülürse pozitif sonuç elde edilir.

Buz torbası testi

Edrofonyum testi kontrendike ise buz torbası testi yapılabilir. Göze iki ila beş dakika boyunca buz torbası uygulanır. Daha sonra pitozdaki herhangi bir iyileşme değerlendirilir.

Ancak bu test ekstraoküler kasların, yani çift görmenin değerlendirilmesi için uygun değildir.

Görüntüleme yöntemleri

Timomayı değerlendirmek için göğsün bilgisayarlı tomografisi (BT) veya manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) yapılır.

MG'nin tamamen oküler bir formu ise, herhangi bir lokal lezyonu dışlamak için orbitanın ve beynin MRG'si yapılabilir.

Önerilen diğer laboratuvar testleri arasında romatoid faktöre (RF) karşı antinükleer antikorlar (ANA) ve başlangıç tiroid fonksiyon testleri yer alır. MG ile birlikte başka otoimmün hastalıklar da mevcut olabilir.

Myastenia gravis'in ayırıcı tanısı şunları içerir

- Lambert-Eaton sendromu da dalgalanan güçsüzlük ile karakterizedir, ancak bu egzersizle düzelir. Bu onu MG'den ayırır.

Hastalığa genellikle birincil bir malignite, en sık olarak da akciğerin küçük hücreli karsinomu neden olur.

- Kavernöz sinüs trombozu fotofobi (ışık intoleransı), kemozis (konjonktivanın şişmesi ve kabarması) ve baş ağrısı gibi kalıcı göz bozuklukları ile ortaya çıkabilir.

Genellikle ani bir başlangıcı vardır.

- Beyin sapı gliomları kötü huylu tümörlerdir. Bulber semptomlar (yutma güçlüğü, konuşma vb.), güçsüzlük, uyuşukluk, denge sorunları ve nöbetlerle ortaya çıkarlar. Semptomlar MG'de olduğu gibi dalgalı değil kalıcıdır.

Ayrıca genellikle baş ağrısı ve kusma gibi kafa içi basınç artışı semptomları ile ortaya çıkarlar.

- Multipl skleroz herhangi bir nörolojik semptomla ortaya çıkabilir. Saatler, günler veya haftalar boyunca dalgalanabilir veya devam edebilir.

Güçsüzlük, duyusal eksiklik, düşünce ve davranış bozuklukları şeklinde kendini gösterir. Güçsüzlük tek taraflı veya iki taraflı olabilir.

- Botulizm, MG'nin oküler formuna çok benzer şekilde pitozis, çift görme, ilerleyici güçsüzlük ve pupiller anormalliklerle kendini gösterir.

Sistemik semptomlar da eşlik eder. Hastanın bal veya kontamine gıda alım öyküsü önemlidir.

- Kene kaynaklı hastalıklar, kene tükürüğünden kaynaklanan nörotoksinlerin neden olduğu artan uzuv felci, solunum sıkıntısı ve reflekslerde azalma ile kendini gösterir.

- Polimiyozit ve dermatomiyozit, MG'ye benzer şekilde proksimal kaslarda güçsüzlüğe neden olan hastalıklardır. Ayrıca genellikle bu kas gruplarında ağrı ile ilişkilidirler.

Kasın kendisinin iltihaplanmasıdır.

- Graves oftalmopatisi göz kapaklarında sıkılaşma ile kendini gösterir. Belirtiler göz yapılarına karşı yönelen otoantikorlardan kaynaklanır.

Myastenia gravis kronik bir hastalıktır. Bu, hastaların semptomların başlamasından sonra birkaç yıl boyunca acı çekmeye devam ettiği anlamına gelir.

Önceki enfeksiyonlar, fiziksel efor, zihinsel stres ve yorgunluk nedeniyle kötüleşebilir, dinlenme ve uykudan sonra iyileşebilir. Bu tür dalgalı bir seyir hastalığın karakteristiğidir.

MG hastalarının çoğunluğu mevcut tedavi ile normale yakın bir yaşam beklentisine sahiptir. Elli yıl önce miyastenik krizde ölüm oranı %50-80 civarındayken şimdi bu oran %4,47'ye kadar düşmüştür.

MG'de çeşitli klinik, laboratuvar ve görüntüleme bulguları da prognostik öneme sahiptir.

Örneğin, sekonder generalizasyon riski geç başlangıç yaşı, yüksek asetilkolin reseptör (AChR) antikor titreleri ve timoma varlığı ile artar.

Hastalığın başlangıcında hem pitozis hem de çift görme kombinasyonunun varlığı, tek başına pitozis veya diplopiye kıyasla daha yüksek bir ikincil genelleme olasılığına sahiptir.

Kortikosteroidler ve azatioprin gibi immünosupresif ilaçlarla erken tedavi, hastalığın ikincil genelleşme riskini önemli ölçüde azaltır.