Kuduz nedir? İnsanlarda nasıl yayılır ve kendini gösterir? + Aşılama

Kuduz, sinir sistemini etkileyen bulaşıcı hastalıklardan biridir. Antropozoonozlar olarak adlandırılan gruba aittir. Bu, enfekte bir hayvandan bulaşıcı bir yolla insanlara bulaştığı anlamına gelir.

Hastalığa lyssavirüsler olarak adlandırılan gruba ait bir virüs neden olmaktadır. Kuduz virüsü dünyanın her yerinde yaygındır. Tüm kıtalarda 150'den fazla ülkede görüldüğü bildirilmiştir. Bunun tek istisnası Antarktika'dır.

Ortaçağ'da hastalığın şeytani bir ele geçirilme ya da kozmik olayların neden olduğu bir hastalık olduğu düşünülüyordu. Bulaşıcı doğası ancak 1804 yılında Georg Gottfried Zinke tarafından, hastalığı hasta bir köpekten sağlıklı bir köpeğe bulaştırmak için tükürük kullandığında keşfedildi.
En büyük keşif 19. yüzyılda Louis Pasteur tarafından yapıldı. Hastalığın viral kökenini kanıtladı ve kuduza karşı ilk etkili aşının iki yaratıcısından biriydi.

Her yıl yaklaşık 60.000 kişi kuduzdan ölmektedir, özellikle Afrika ve Asya'daki gelişmekte olan ülkelerde. Tüm kuduz vakalarının %40 kadarını 15 yaşın altındaki çocuklar oluşturmaktadır.

En tipik bulaşma şekli, özellikle kırsal alanlarda köpek ısırmasıdır.

Kuduz = Latince kuduz anlamına gelmektedir.

WHO'ya (Dünya Sağlık Örgütü) göre, Avrupa'da kuduz görülme sıklığı son 10 yılda (2010-2019) sabit kalmıştır. 2019 yılında WHO, Rusya ve Moldova gibi ülkeleri köpek kuduzu için endemik, Türkiye'yi ise insan kuduzu için endemik olarak belirlemiştir.

Kuduz virüsü lyssavirus ailesine aittir. Ekolojik birliktelik olarak adlandırılan özelliği ile karakterize edilir, yani sadece belirli bir memeli türüne ait olma eğilimindedir. Bu memeliler daha sonra virüsün insanlara taşıyıcısı olarak hareket eder.

İnsan enfeksiyonlarının büyük çoğunluğuna enfekte bir köpeğin ısırması neden olmaktadır.

Vahşi hayvanlar arasında en yaygın konakçılar kurtlar, tilkiler, sıçanlar, hamsterlar, polecatlar, sincaplar, kediler, tavşanlar ve sığırlardır.

Son zamanlarda çok yaygın bir bulaşma şekli haline gelen yarasa ısırığı, spesifik bir bulaşma şeklidir. Özellikle yarasa ısırığından sonra edinilen kuduz virüsü oldukça bulaşıcıdır ve giriş noktasında, yani ısırık yarasında çok hızlı bir şekilde çoğalır.

Nadir bulaşma yolları, örneğin organ nakilleri, en yaygın olarak kornea nakillerinden sonradır. Enfekte etin yenmesi, yaralı deri veya mukoza zarları, laboratuvardaki aerosollerin solunması veya hatta kuduz virüsü ile enfekte olmuş çok sayıda yarasanın bulunduğu bir mağarada kalınması sonrasında da enfeksiyonlar tanımlanmıştır.

Bu, sinirleri etkileyen ve onlar aracılığıyla yayılan nörotropik bir virüstür.

Vücuda girdikten sonra, aşılama bölgesinde (ısırık, solunum, kornea) hızla çoğalır. Akson adı verilen sinir hücrelerinin uzun süreçleri boyunca yayılır. Her iki yönde ve saatte 3 mm'ye kadar ulaşan yüksek hızlarda yayılır.

Virüs merkezi sinir sistemine (beyin ve omurilik) giderken, çizgili kaslardaki (irade ile kontrol edilen kaslar) nöromüsküler disklere ve aynı zamanda deri, kornea ve tükürük bezlerindeki ince sinir uçlarına bağlanır.

Virüs omuriliği ve beyni hedef alır ve burada sinir hücrelerinin nekrozuyla (ölümüyle) sonuçlanabilen hastalığın ileri bir aşaması olan ensefalomiyelit adı verilen ciddi bir hastalığa neden olur.

Virüs omurilik, hipokampus, beyin sapı ve beyincikte çoğalır ve buradan merkezkaç yoluyla vücudun neredeyse tüm innerve organlarına yayılır.

Kuduz belirtileri enfeksiyondan sonra her zaman ortaya çıkmayabilir. Ancak ortaya çıkmaları halinde kuduz neredeyse her zaman ölümcüldür.

Hastalığın ilk aşamasındaki belirtiler şunlardır

• Ateş
• halsizlik
• baş ağrısı
• Mide bulantısı
• boğaz ağrısı
• üst solunum yolu iltihabı
• anksiyete ve sinirlilik

Zamanla, biraz daha şiddetli ve spesifik semptomlar ortaya çıkmaya başlar

• rüzgar, güçlü ışık ve gürültüye karşı hassasiyet
• ağrıya, sıcağa ve soğuğa karşı aşırı duyarlılık
• doğal olmayan şekilde genişlemiş göz bebekleri
• Karışıklık
• davranış ve kişilik değişiklikleri
• virüsün vücuda girdiği yerde kaşıntı ve karıncalanma

Kuduzun ikinci aşamasının belirtileri daha ağırdır ve bu enfeksiyon için tipiktir

• kafa karışıklığı ve aşırı hareketlilik
• hastada melankoli ile dönüşümlü olarak artan endişe ve korku
• koordinasyonsuz göz hareketleri
• göz bebeklerinde asimetrik genişleme ve daralma, yanal asimetrik
• ağrılı kornea
• ısırık çevresindeki gevşek kaslar, örneğin yüzde
• idrar ve dışkı kaçırma veya tersine kabızlık
• önemli beyin merkezlerinin tutulumundan kaynaklanan aritmi
• nefes darlığı ile dönüşümlü olarak artan solunum hızı
• diabetes insipidus - sürekli susuzlukla ilişkili aşırı idrar çıkışı sendromu
• tükürük salgısında artış
• aşırı terleme
• piloereksiyon - dik kasık kılı
• fotofobi - ışığa karşı aşırı duyarlılık
• priapizm - cinsel uyaran olmadan ağrılı spontan ereksiyon
• spontane boşalma

İnsanlarda kuduzun çok karakteristik bir belirtisi hidrofobidir. Hasta, yutma ve solunumdan sorumlu olan boğaz kaslarının spazmları nedeniyle sıvıları yutamaz. Bu kasların ani spazmı boğulmaya ve sonunda hastanın ölümüne neden olabilir.

Üçüncü ve son aşamadaki belirtiler

• ateş neredeyse her zaman mevcuttur ve ateş düşürücülere yanıt vermez
• neredeyse tüm kasların felç olması
• yutkunma mümkündür, ancak büyük zorluklarla
• tüm vücutta uyuşukluktan sertliğe
• koma
• periferik sinir yetmezliği

Ölüm, solunum kaslarının tamamen felç olması nedeniyle boğulmadan kaynaklanır.

Klasik olmayan formun belirtileri

• miyoklonus - uzuv kaslarının düzensiz seğirmesi
• hemiparezi - vücudun yarısının felç olması
• rotasyonel baş dönmesi
• Nöbetler
• halüsinasyonlar
• aralıklı gece ajitasyonu

Kuduz tanısı öncelikle bu enfeksiyona ilişkin klinik şüpheye dayanır.

İlk olarak epidemiyolojik kriterler ve kuduzun endemik olduğu bir bölgede bir hayvana maruz kalma veya bir hayvan tarafından ısırılma değerlendirilir.

Bu değerlendirmeden ve kuduz enfeksiyonu şüphesinden sonra, zorlu tanısal araştırma başlar.

Virüsün varlığını doğrulayabilecek birkaç modern laboratuvar metodolojisi vardır.

Doğrudan floresan antikor (DFA) testi kuduz tanısında altın standart olarak kabul edilir. Doğrudan hızlı immünohistokimyasal test (dRIT) pahalı ancak çok etkilidir. Özgüllük ve duyarlılık açısından DFA kadar güvenilirdir.

RNA virüsünün tespiti için polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) tükürük, saç veya saç folikülleri içeren deri, likör ve idrarı test etmek için kullanılabilir.

Nörogörüntüleme yöntemleri, özellikle manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve elektroensefalogram (EEG), ensefalite neden olan diğer hastalıkların ayırıcı tanısında özellikle yararlıdır. Ayrıca beyin tutulumunun derecesini, beyin şişmesi veya ödemi veya beyin kanaması varlığını da değerlendirebiliriz.

Kuduz hastalarında manyetik rezonans görüntüleri birbirinden farklı olabilir. Beyin dokusunun kuduz tarafından tutulduğunu doğrulayan kesin bir bulgu yoktur. Bunun nedeni, beynin küresel iltihaplanması sonucu ortaya çıkan eşlik eden patolojik süreçlerdir. Hastalık süresince manyetik rezonans görüntüsünü değiştiren hipoksi, şok, hemoraji ve diğerleri gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

Hastalık ilerledikçe ve koma evresine ulaştıkça virüs nöronal hasara neden olur. Bu hasar beyin dokusunda lüminal lezyonlar şeklinde görülebilir. Ayrıca kan-beyin bariyerinde ciddi bozulmalar meydana gelir.

Köpek ve yarasa ısırıklarından kaynaklanan kuduz arasında nörogörüntüleme açısından fark yoktur.

EEG değişiklikleri spesifik değildir ve şu anda net bir tanısal öneme sahip değildir.

MR ve EEG gibi modern tanı cihazları çoğu hastanede mevcuttur. Bununla birlikte, klinik belirtilerin erken tanınması ve ayrıntılı bir yaralanma veya hayvanla temas öyküsü tanıda en önemli noktalar olmaya devam etmektedir.

Kuduzun kesin tanısı ante mortem, yani hasta otopsi masasında öldükten sonra konur. Bu, tükürük, serum, likör ve boyundan alınan deri biyopsilerinde virüsün varlığının doğrudan veya dolaylı olarak doğrulanmasını içerir.

Kuduz virüsü, ölümden sonra elektron mikroskobu altında incelenen beyin dokusu örneklerinde de tespit edilebilir. Negri cisimcikleri olarak adlandırılan bu cisimcikler, enfeksiyon sırasında konak hücrenin sitoplazmasında oluşan karakteristik cisimciklerdir.

Kuluçka süresi, yani ısırık ile ilk belirti arasındaki süre ortalama 20-90 gündür. Nadir durumlarda bu süre 1-6 yıla kadar hatta daha uzun olabilir.

Kuduzun kuluçka süresi ne kadar uzun olursa, belirtiler de o kadar şiddetli olacaktır.

Kuluçka süresinin uzunluğu esas olarak virüsün giriş noktasına ve bulaşan virüs miktarına bağlıdır. Isırığın yeri de önemlidir.

Yaralanma MSS'ye yakınsa, örneğin boyun, yüz veya başın başka bir yerindeyse, kuluçka süresi önemli ölçüde kısalır.

Kuduz tipik olarak 3 aşamalı bir seyir izler:

1. İlk, prodromal aşama.

Prodromal evre yaklaşık 2 ila 10 gün sürer.

Belirtiler spesifik değildir, yaygın bir virüs ya da gribe benzer.

2. İkinci aşama, hastalığın uyarıcı aşaması

Enfekte olanların %80'inde görülür.

Bu aşamada, devam eden ensefalite, yani beynin akut iltihaplanmasına bağlı akut nörolojik semptomlar belirgindir.

Enflamasyon serebral korteksi, bazal ganglionları ve beyin sapını etkiler. Bu evrenin semptomları birkaç gün ila bir hafta sürer.

3. Üçüncü aşama, kuduzun felç aşaması

Bu aşama hafif kas felci ile karakterizedir.

Kuduzun üçüncü evresinin bir de sessiz formu vardır. Bu durumda felç, daha önce uyarıcı bir evre olmadan meydana gelir.

Bu aşamada sinirler demiyelinize olur, kılıflarını ve dolayısıyla işlevlerini kaybederler. Ayrıca aksonların tamamen kaybı da söz konusudur.

Tam felç vakaların yalnızca %20'sini etkiler.

4. Klasik olmayan kuduz formu

Yarasa ısırığından sonra daha sık görülmekle birlikte köpek ısırığından sonra da ortaya çıkabilir.

Radiküler ağrı ile ilişkili nöropatik ağrı ile karakterizedir. Duyusal veya motor defisitler mevcuttur.

Etkilenen kişi, özellikle ısırıldığı yer olmak üzere, uzuvlarını koordinasyonsuz bir şekilde hareket ettirebilir.

Dünya literatürünün gözden geçirilmesine göre, sadece 28 hasta 6 ay sonra semptomatik kuduz enfeksiyonundan kurtulmuştur. Ancak bunların büyük çoğunluğunda ciddi nörolojik sekeller gelişmiştir.

Önleme

Şu anda kuduz için etkili bir tedavi bulunmamaktadır. Bu nedenle, kuduzdan kaynaklanan insan ölümlerinin önlenmesinde korunma kilit bir rol oynamaktadır.

Etkili önleme ilkesi üç ana sütuna dayanmaktadır:

• hastalık hakkında farkındalık ve risk altındaki kişilerin eğitimi.
• köpek sağlığı ve yaban hayatı kontrolü
• risk altındaki nüfusun aşılanması

Kuduz enfeksiyonu taraması ve güncel epidemiyolojik haritaların oluşturulması, yaban hayatındaki kuduz salgınlarının yerinin tespit edilmesi ve ortadan kaldırılması için elzemdir.

Özellikle başıboş köpek ve kedilerin gözetimi ve veteriner kontrolü önemlidir. Kuduzun 'vahşi doğadan' insanların yakınındaki evlere girmesini önlemek için evcil hayvanların aşılanma kapsamı %70'e ulaşmalıdır.

Maruziyet sonrası profilaksi

En iyi iyileşme şansı için, maruziyet sonrası aşının ilk dozu hastaya ısırıktan sonra mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır.

Kuduz enfeksiyonundan sonra hastaların kurtarıldığı vakalar çok nadirdir. Şimdiye kadar bu türden sadece üç vaka bilinmektedir.

Bunlar arasında Ohio'dan altı yaşında bir erkek çocuk, Wisconsin'den 15 yaşında bir kız çocuğu ve Kaliforniya'dan sekiz yaşında bir kız çocuğu bulunmaktadır.

Bir vakada, enfekte bir kedi tarafından tırmalanmıştır.

Maruziyet sonrası aşılamanın icadı, tanınmış bir Fransız hekime atfedilmiştir. 1885 yılında Louis Pasteur, Pierre Paul Emile Roux ile işbirliği içinde, maruziyet sonrası aşılamada ilk denemeyi yapmış ve başarılı olmuştur.

O zamandan beri, maruziyet sonrası profilaksi sağlamak için hücre kültürlerinde üretilen inaktive aşılar kullanılmaktadır.

Aşı yetişkinlerde omuzun deltoid kasına intramüsküler enjeksiyonla uygulanır. 2 yaşından büyük çocuklarda ise uyluğun anterolateraline enjekte edilir.

Aşı, ısırık günü ve ısırıktan sonraki 3, 7, 14 ve 30. günlerde olmak üzere toplam beş doz halinde verilir.

Hayvanlarla çalışanlar, endemik bölgelerde yaşayanlar veya bu bölgelere seyahat edenler gibi sürekli kuduz riski taşıyan kişiler enfeksiyondan önce aktif olarak aşılanmalıdır. Ayrıca bu kişiler her 6 ayda bir antikor titrelerini ölçtürmeli ve antikor titresi 0,5 IU/ml'nin altına düşerse yeniden aşılanmalıdır.