Guillain-Barré sendromu nedir, belirtileri ve nedenleri nelerdir?

Guillain-Barré sendromu, vücutta akut başlangıçlı flask paralizi olarak ortaya çıkan nörolojik bir hastalık tablosunun eski bir adıdır.

Bu hastalıktan ilk kez 1859 yılında Landry bahsetmiştir. Daha sonra, 1916 yılında Guillain, Barré ve Strohl semptomların klinik tanımını geliştirmiş ve karakteristik likör bulgularını keşfeden ilk kişiler olmuşlardır.

Günümüzde akut inflamatuar demiyelinizan poliradikülopati (AIDP) modern adı kullanılmaktadır.

Bu hastalık immünolojik aracılıdır ve vücudun kendi sinir sistemi dokularına karşı otoimmün reaksiyonlara eğilimi olan bağışıklık sisteminin düzensizliğini içerir.

Poliradikülonöropatiler klinik zaman seyrine göre akut veya kronik olarak sınıflandırılabilir.

Semptomların ve elektrofizyolojik bulguların (EMG incelemesi ile) bir araya gelmesine dayanarak, çeşitli GBS varyantlarından birine sınıflandırılırlar.

Aşağıdaki alt tipler GBS tablosu olan hastalıklar grubuna aittir:

• akut inflamatuar demiyelinizan poliradikülopati (AIDP)
• akut motor aksonal nöropati (AMAN)
• akut motor ve duyusal aksonal nöropati (AMSAN)
• Miller-Fisher sendromu (MFS)
• akut duyusal nöropati ve akut pandysautonomia

GBS'nin en yaygın tipi akut inflamatuar demiyelinizan poliradikülopatidir (AIDP). Bu tipte maksimum semptomlar birkaç gün içinde (maksimum 4 hafta) ortaya çıkar.

Bunu plato fazı olarak adlandırılan semptomların stabilizasyonu izler ve ardından klinik durum kademeli olarak iyileşir.

Ayırıcı tanıda, kronik inflamatuar demiyelinizan poliradikülonöropatiyi (CIDP) ayırt etmek önemlidir. Hastalık daha yavaştır, ilerleyicidir veya nükseder.

GBS'nin aksonal varyantları tamamen motor veya kombine duyusal ve motor nöropatiler olabilir. Her iki varyant da sadece kısmi iyileşme ile çok şiddetli hastalık olarak ortaya çıkabilir.

Akut poliomyelitin (uzuv felcine neden olan bulaşıcı bir viral hastalık) azalmasıyla birlikte GBS, Batı dünyasında en sık görülen akut paralitik hastalık haline gelmiştir.

GBS insidansı yılda 100.000 kişi başına yaklaşık 1 ila 2 vakadır. 3:2 oranında erkekleri kadınlardan daha fazla etkiler. Yaşlılarda daha yaygındır ancak genç bireylerde de görülebilir.

GBS genellikle aşılama ile ilişkilidir. Hastalığın görülme sıklığındaki artış şimdiye kadar sadece kuduz aşısı ile ilişkili olarak doğrulanmıştır. Kuduz aşısı beyin materyali içerir.

GBS olasılığının aşılanan 1000 kişide bir olduğu bildirilmektedir.

GBS'li hastaların %80'i semptomların başlamasından birkaç hafta önce solunum (%58) veya gastrointestinal sistem (%22) enfeksiyonu geçirmiştir. Bu nedenle, en fazla dikkat GBS'nin postenfeksiyöz teorisine verilmiştir.

En yaygın enfeksiyöz patojenler şunlardır:

• Campylobacter - Gastrointestinal sistemin bir hastalığı olan campylobacter enteritine neden olur. Semptomlar yüksek ateş, baş ağrısı, özellikle sağ alt karın bölgesinde apandisiti taklit edebilen kolik karın ağrısı ile karakterizedir. İrin ve mukus karışımı ile kanlı ishal mevcuttur. Hastalarda mide bulantısı vardır ancak kusmazlar.
• Mycoplasma, atipik pnömoniye neden olan hücre duvarı olmayan bir bakteridir.
• Sitomegalovirüs - Sağlıklı insanlarda belirtilere neden olmayan bir virüstür. Ancak bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde, örneğin organ naklinden sonra, enfeksiyon şiddetli seyreder. Ateş, lenf düğümlerinde büyüme, halsizlik, yorgunluk, kas ve eklem ağrısı ve iştahsızlık ile kendini gösterir. En ciddi belirtiler hepatit, zatürre, ensefalit ve yemek borusu, kolon ve göz enfeksiyonlarıdır.
• Epstein-Barr virüsü - Enfeksiyöz mononükleozun etkenidir. Benzer semptomları nedeniyle hastalık genellikle strep boğazı ile karıştırılır. Virüs endokrin bezleri, dalak, karaciğer, lenf düğümleri ve gırtlağı etkiler.
• Haemophilus - En ciddi enfeksiyon hastalığı enfeksiyöz epiglottittir. Ayrıca sinüzit, orta kulak iltihabı, zatürre ve şiddetli pürülan menenjite neden olur.

Bu enfeksiyon antikor üretimi için uyarıcıdır. Bu patojenlerin zarfındaki moleküllerin vücudun kendi dokularına olan yapısal ve kimyasal benzerliğine dayanarak, vücudun kendi yapılarına karşı yönlendirilen antikorlar üretilir.

Bu, düşmanın kendi yapısına benzerliği nedeniyle 'yanlış anlaşılmasıdır'. Bu olgu immünolojide moleküler taklitçilik olarak adlandırılır.

GBS'nin nedeni periferik sinir hasarının otoimmün mekanizmalarına dayanır.

Demiyelinizan formlarda, sinirlerin miyelin kılıflarının gangliosidleri otoantikorlar tarafından saldırıya uğrar. Aksonal formda, otoantikorlar akson adı verilen sinir süreçlerinin hücre zarında bulunan glikoprotein yapılarına karşı yönlendirilir.

GBS oldukça sık tekrarlar.

Vakaların %5'i tekrarlar. Bu oran rastgele ve sporadik vakalardan birkaç kat daha fazladır. Uzmanlar bu nedenle hastalıkta belirli genetik faktörlerin rol oynadığından şüphelenmektedir.

Bunlar bağışıklığın aktivasyonundan ve bunu izleyen otoimmün reaksiyonlar dizisinden sorumlu genlerdir.

Bulaşıcı hastalıklara ve genetik yatkınlığa ek olarak, GBS gelişimi için başka risk faktörleri de vardır:

• Geçirilmiş hepatit (karaciğer iltihabı)
• eroin, suramin ve streptokinaz gibi ilaçların kullanımı
• sistemik lupus eritematozus ve HIV veya AIDS enfeksiyonu gibi kronik hastalıklar
• aktif bağışıklama, yani örneğin grip, kuduz vb. hastalıklara karşı aşılama.

Guillain, Barré ve Stohl tarafından 1916 gibi erken bir tarihte tanımlanan semptomlar şunlardır

• kas zayıflığı
• arefleksi - tendon-kas reflekslerinin yokluğu
• hafif his kaybı ile karıncalanma ve yanma gibi duyusal semptomlar
• beyin omurilik sıvısının (BOS) albüminositolojik ayrışması

Günümüzde artık hastanın GBS'nin hangi varyantından etkilendiğine göre farklı semptomları ayırt etmiyoruz. Akut motor aksonal nöropati, akut motor ve duyusal aksonal nöropati dahil olmak üzere çeşitli klinik varyantlar vardır.

Tüm GBS varyantlarının ortak semptomu saatler veya günler içinde ilerleyen simetrik felç ve arefleksidir. Felç, GBS için çok tipik olan aşağıdan yukarıya doğru artan bir şekilde ilerler ve kas ağrısı eşlik eder.

Önce bacaklar, ardından tüm alt uzuvlar etkilenir. Daha sonra topukların üzerinde duramama ve yürüyememe görülür. Bir sonraki ilerleme, özellikle uyluk kaslarının zayıflığı nedeniyle yürüyememektir. Felç yavaş yavaş üst uzuvlara yayılır.

Hastalık bu aşamada tedavi edilmezse ilerler ve hasta oturamaz, yüz sinirlerinin ve kaslarının felci nedeniyle yüzü sarkık hale gelir, başını kaldıramaz, okülomotor sinirlerin tutulumu nedeniyle gözlerini hareket ettiremez.

Hastalığın daha ağır evresinde yutkunma bozulur ve en önemli solunum kası olan diyafram zayıflar. Hasta nefes almakta zorlanır, sadece hızlı, soluk soluğa, kısa nefesler alır - taşipne.

Hipoksi, yani kanda ve dokularda düşük oksijen konsantrasyonu oluşur. Vücut hücreleri boğulmaya başlar.

Nöromüsküler yetmezliğe bağlı solunum yetmezliği nadir değildir. Yapay pulmoner ventilasyon ihtiyacı ile yoğun bakım ünitesine kabul edilmeyi gerektirir.

Aynı zamanda, ekstremitelerde duyu bozukluğu oluşabilir veya oluşmayabilir.

Otonomik semptomlar motor ve duyusal semptomlarla birlikte gelişir. Hastaneye yatırılan hastaların %65'inde görülürler. Çok şiddetli olabilirler ve hastanın genel prognozunu kötüleştirebilirler.

Özellikle aşağıdaki semptomları içerirler:

• ortostatik hipotansiyon (ayakta dururken kan basıncının düşmesi)
• anhidroz (terleme yokluğu)
• idrar retansiyonu
• gastrointestinal atoni (bağırsak açıklığı ile ilgili sorunlar)
• iridopleji (göz bebeklerinin hareketsizliği)

GBS vakalarının %5'ini oluşturan Miller-Fisher sendromu, aşağıdaki semptomlarla karakterize edilen bir GBS varyantıdır:

• oftalmopleji
• ataksi
• areflexia

Hastalık çift görme (diplopi) ile başlar, bunu uzuv koordinasyonu ve yürüme bozukluğu takip eder.

1981 yılında GBS için uzun süredir talep edilen tanı kriterleri belirlenmiştir. Bu kriterler arasında ikiden fazla uzuvda ilerleyici kas güçsüzlüğü, uzuvlarda tendon-kas reflekslerinin yokluğu ve 4 haftadan uzun sürmeyen ilerleme yer almaktadır.

Destekleyici kriterler arasında hafif duyusal semptomlar, semptomların göreceli simetrisi, yüz felci ve beyin omurilik sıvısı albüminositoloji profili yer alır.

Bu, beyin omurilik sıvısında yüksek bir protein konsantrasyonu olduğu ancak hücresel bulguların normal olduğu anlamına gelir.

Bu kriterin tek istisnası, böyle bir BOS tablosunun norm olduğu HIV enfeksiyonu olan hastalardır.

Beyin omurilik sıvısının laboratuvar analizi

Lomber ponksiyon yaparak beyin omurilik sıvısı elde etmek mümkündür, bu da MSS'de devam eden reaksiyonlar (örneğin enfeksiyöz veya otoimmün) hakkında değerli bilgiler sağlar.

GBS'den şüphelenildiğinde, bu muayene öncelikle ayırıcı tanı amacıyla yapılır.

GBS'de tipik bir bulgu, proteinositolojik ayrışma olarak adlandırılan tablodur. Bu, düşük hücre sayısıyla birlikte lenfte artmış protein içeriğidir. Ancak böyle bir bulgu hastaların yalnızca %64'ünde görülür.

İlk üç gün boyunca yüksek protein seviyeleri hastaların sadece yarısında ve ilk haftadan sonra hastaların %80'inde görülür.

Protein seviyelerindeki bu artış yanlış pozitif bir bulgu da olabilir. Örneğin GBS tedavisinde yüksek dozda immünoglobulin verilmesinden kaynaklanabilir.

Lenfte aşırı yüksek hücre sayısı başka bir tanının işaretidir.

Yumuşak damak tümörleri, lenfoma, sitomegalovirüs radiküliti, HIV polinöropatisi veya bir virüsün neden olduğu bir enfeksiyon olan poliomyelit gibi hastalıklar ayırıcı tanıda özellikle önemlidir.

Elektrofizyolojik inceleme (EMG)

Periferik sinirlerin iletkenliğinin ayrıntılı olarak incelenmesidir. Nörolojide birçok hastalığın tanısında yaygın olarak kullanılan yöntemlerden biridir.

GBS tanısında, özellikle de varyantlarının ayırt edilmesinde değerli bilgiler sağlar.

Ancak bu inceleme bile %100 kesin sonuç vermez. Örneğin klinik semptomların çok erken bir aşamasında kafa karışıklığı oluşabilir. O sırada ölçülen sinir iletkenlikleri oldukça normal olabilir.

Çoğu zaman, özellikle etkilenen uzuvlarda, semptomların başlamasından iki hafta sonrasına kadar yapılan muayenede patoloji tespit edilir.

Laboratuvar testleri eritrosit sedimantasyon hızında artış, böbrek ve karaciğer parametrelerinde anormal laboratuvar sonuçları gösterebilir.

Hiponatraemi (düşük sodyum seviyeleri) gibi bazı mineral elektrolit bozuklukları da mevcuttur.

Miller-Fisher sendromunda, hastaların çoğunda gangliosid GQ1b'ye karşı serum IgG antikorları mevcuttur.

Anti-GM1 ve anti-GD1 (IgG) antikorları GBS varyantı AMAN olan hastaların kanında sıklıkla bulunur.

GBS, dramatik bir seyir gösteren ve yapay pulmoner ventilasyona bağlanma olasılığı olan hastaneye yatış gerektiren nispeten akut bir hastalıktır.

Semptomların başlaması 4 hafta sürer ve tüm semptomların kademeli olarak ortadan kalkması iki kat daha uzun sürebilir.

Genel olarak GBS'den etkilenen hastaların prognozu iyidir. Tedavi ve bakımın modernizasyonu hastaların sağkalımını iyileştirmiş, ölüm oranı %33'ten %5-10'a düşmüştür.

GBS tedavisindeki en büyük ilerleme pozitif basınçlı ventilasyonun kullanılmaya başlanması olmuştur.

Hastaların büyük çoğunluğu yaklaşık bir yıl içinde sadece hafif kalıcı sekellerle hastalıktan kurtulur. Ancak bazı hastalarda geri dönüşü olmayan hasar ve ardından kalıcı nörolojik sakatlık görülür.

Hastaların yaklaşık %20'sinde uzuvlarda kalıcı felç ve kas atrofisi görülür. Karıncalanma, karıncalanma veya uyuşma gibi hoş olmayan hislerle kendini gösteren duyusal nöropatiler yaygın kalıntı sakatlıklardır.

Birçok hasta ayrıca performansta kalıcı bir düşüş ve kronik yorgunluk bildirmektedir.