Tüberküloz geçmişte kalmadı, her yıl milyonlarca insanı öldürüyor

Tüberküloz - verem ya da tüberküloz. Geçmişte kalmadı ve her yıl birçok insanın ölümüne neden oluyor. En büyük efsaneleri ve önemli gerçekleri bizimle öğrenin.

Hastalık çoğunlukla Romanlara, sosyal açıdan zayıf bireylere, evsizlere, alkoliklere veya sigara içenlere atfedilir.

Tüberküloz hastalarının ısrarla haksız yere damgalanmasının ve kınanmasının nedeni, bu ciddi tanıya ilişkin toplumsal farkındalığın düşük olması ve hastalığın yalnızca sosyal açıdan zayıf sınıfları ya da düşük hijyen standartlarına sahip kişileri etkileyebileceği yönündeki yanlış kanıdır.

Bu risk grupları hastalığın en yoğun görüldüğü gruplardır (kötü koşullar, zayıflamış bağışıklık). Ancak bu, hastalığın sadece onları etkilediği anlamına gelmez!

Risk altındaki insanlar:

• Endemik bölgelerde yaşayan insanlar (enfeksiyon kaynağı, uzun süre maruz kalma)
• sosyal açıdan kırılgan bireyler (yoksulluk, kötü koşullar)
• Romanlar ve diğer azınlık etnik gruplar (yoksulluk, kötü hijyen ve disiplin)
• evsiz insanlar (yoksulluk, yetersiz koşullar, genellikle alkolizm)
• göçmenler (geçici standart altı koşullar, sınır ötesi göç)
• Mahkumlar (geçici olarak yetersiz koşullar, birbirine sıkı sıkıya bağlı topluluk)
• alkolikler, sigara içenler ve uyuşturucu bağımlıları (zayıflamış bağışıklık, fiziksel faktörler)
• bağışıklık hastalıkları (HIV/AIDS)
• hastanelerdeki hastalar (yakın topluluk, uzun süre maruz kalma)
• küçük çocuklar ve yaşlılar (düşük bağışıklık)

Tüberküloz hakkında temel mitler ve gerçekler

Tüberküloz, öncelikle akciğerleri (%90) ve akciğer dışı yapıları etkileyen, solunum ve organlarla ilgili sorunlara neden olan bakteriyel bir hastalıktır.

Geçmişte birçok insanın ölümüne neden olmuş, daha sonra yanlışlıkla yok edildiği düşünülmüş ve daha dirençli bir formda ortaya çıkmıştır.

Tüberküloz hakkında ne doğrudur, ne değildir?

EFSANE: Tüberküloz hakkındaki temel efsane veya yanlış bilgi, hastalığın sosyo-ekonomik durumu kötü olan hastalara ait olduğudur.
GERÇEK: Tüberküloz, sosyal statüden bağımsız olarak hepimiz için hayatı çekilmez hale getirebilir.

EFSANE: Tüberküloz uzak geçmişte ortaya çıkmış bir hastalıktır.
GERÇEK: Görülme sıklığı geçmişe kıyasla çok daha düşük olsa da tüberküloz günümüzde bile tamamen ortadan kaldırılamamıştır.

EFSANE: Tüberküloz çok bulaşıcıdır.
GERÇEK: Bir kişinin enfekte olabilmesi için aktif tüberkülozlu bir hastaya yakın olması, ayrıca uzun süre maruz kalması gerekir.

EFSANE: Tüberküloz yalnızca bir akciğer hastalığıdır.
GERÇEK: Tüberküloz akciğerlere ek olarak diğer organlara da (kemikler, beyin, kalp, böbrekler...) saldırır.

EFSANE: Tüberküloz tedavi edilemez. Enfekte olması halinde ölüm kaçınılmazdır.
GERÇEK: Gerçek şu ki, tüberkülozun çoklu ilaca dirençli formlarının sayısındaki artışa rağmen, tüberküloz hala tedavi edilebilir bir hastalıktır.

EFSANE: Tüberküloz tedavisinde bilim ve araştırmanın tersine döndüğünü düşünüyorsunuz. Bu da herhangi bir ilerleme şansını ortadan kaldırıyor.

Tüberküloz nedir ve neden olur?

Tüberküloz (TB olarak kısaltılır) bakteriyel bir ajanın neden olduğu ciddi bir enfeksiyon hastalığıdır. Şu anda en yaygın olarak, keşfeden kişinin adıyla Koch basili olarak da bilinen Mycobacterium tuberculosis hominis türünden kaynaklanmaktadır.

Diğer mikobakteriler de hastalığa neden olabilir:

• Mycobacterium abscessus
• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium asiaticum
• Mycobacterium avium kompleksi
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium canetti
• Mycobacterium caprae
• Mycobacterium fortuitum
• Mycobacterium gordonae
• Mycobacterium haemophilum
• Mycobacterium chelonei
• Mycobacterium kansasii
• Mycobacterium malmoense
• Mycobacterium marinum
• Mycobacterium microti
• Mycobacterium pinnipedii
• Mycobacterium scrofulaceum
• Mycobacterium simiae
• Mycobacterium szulgai
• Mycobacterium xenopi

Tüberküloz nasıl bulaşır ve vücutta neler olur?

Tüberküloz çok bulaşıcı olmayan bir hastalıktır. Hatta bulaşma oranı çok düşüktür.
Sadece insanları ve bazı hayvanları etkiler. İnsandan insana bulaşır.

Özellikle kapalı bir alanda ve hastalığın aktif bir formu olan bir hasta tarafından uzun süreli maruz kalma (ev, ulaşım araçları, hapishane vb.) bulaşmanın önemli bir yönüdür. Bununla birlikte, TB çeşitli yollarla bulaşır.

Bulaşmanın kendisi çeşitli faktörlere bağlıdır:

• kaynağın bulaşıcılığı
• kaynaktan uzaklık
• kaynağın yakınında maruz kalma süresi
• solunan bakteri miktarı
• bağışıklık sisteminin durumu
• ilişkili hastalıklar

İlginç:
Her TB hastası bulaşıcı değildir.
TB'nin latent formu bulaşıcı değildir.
Hastanın aktif enfeksiyonu varsa ve tedavi almıyorsa enfeksiyon oluşur. Hasta öksürürken ve hapşırırken canlı bakterileri çevreye yayar.
Uygun şekilde tedavi edilirse, aktif formda bile başka bir kişiye bulaşma olmayabilir.

Solunum yoluyla bulaşma

Solunum yoluyla bulaşma terimi, bir patojenin solunması ( inhalasyon ) sonrasında meydana gelen bulaşmayı ifade eder.
Soluma kuru ve ıslak yollarla gerçekleşir.
Kuru soluma, enfekte tozun solunmasını içerir.
Islak soluma, enfekte akciğer veya burun salgıları damlacıklarının hasta bir kişi tarafından solunmasıyla gerçekleşir.

İlginç:
Enfekte damlacıkların dağılımı, hasta bir kişiyle normal iletişim sırasında 0,5 ila 1 metre mesafeye ulaşır.
Enfekte damlacıkların dağılımı, örneğin öksürme veya hapşırma sırasında 3 metreye kadar artar.

Aşılama yoluyla bulaşma

İnokülasyon yoluyla bulaşma terimi, enfeksiyöz materyalle kırık deri yoluyla doğrudan temas yoluyla gerçekleşen bulaşmayı ifade eder.
Sağlık çalışanları en sık bu yolla enfekte olur. Enfeksiyon, kişinin enfekte bir nesneyle kendini kesmesi veya kontamine bir iğneyi kendine batırmasıyla gerçekleşir.

Sindirim yolu ile bulaşma

Sindirim yoluyla bulaşma terimi, sindirim sisteminin mukoza zarı yoluyla meydana gelen bulaşmayı ifade eder.
Enfeksiyon kirli eller veya yiyecekler yoluyla meydana gelebilir.
Enfeksiyon kaynağı bir zamanlar hastalıklı bir hayvandan elde edilen pastörize edilmemiş süt ve süt ürünleriydi.
Enfeksiyon öncelikle bu ürünlerin üretimi ve işlenmesi sırasında veya ikincil olarak tüketildiklerinde meydana gelir.

Transplasental bulaşma

Transplasental bulaşma, hastalığın plasenta yoluyla anneden fetüse geçmesi anlamına gelir.
Hastalığın hafif formlarında ve uygun tedavi ile gebeliğin seyri önemli ölçüde etkilenmez.
Nadiren, sadece şiddetli maternal TB formlarında görülür.

Tüberküloz geçmişe kıyasla çok daha küçük ölçekte görülüyor. Tedavi mevcut, aşılama da öyle.

Peki neden bu konuda bu kadar endişeliyiz?

Hastalık çoğunlukla bir akciğer enfeksiyonu olarak kabul edilir. Mikobakterilerin ana hedef organı akciğerler olsa da, diğer ekstrapulmoner yapıları da istila edebilirler.

Genellikle ciddi komplikasyonlara neden olur, çünkü ilk olası tanı olarak düşünülmez.

Uluslararası Hastalık Sınıflandırmasına (ICD-10) göre TB sınıflandırması:

1. Bakteriyolojik veya histolojik olarak doğrulanmış solunum tüberkülozu
2. bakteriyolojik veya histolojik olarak doğrulanmamış solunum tüberkülozu
3. sinir sistemi tüberkülozu
4. diğer organların tüberkülozu
5. milier tüberküloz
6. diğer mikobakterilerin neden olduğu enfeksiyonlar
7. tüberkülozun geç sekelleri̇

Tüberküloz, etkilenen organa göre akciğer tüberkülozu, akciğer dışı tüberküloz ve kombine tüberküloz olmak üzere üç temel kategoriye ayrılır.

Hedef organa göre TB'nin temel kategorizasyonunu gösteren tablo:

Ekstrapulmoner tüberkülozun tehlikeli formları

Beyin veya omurilik tüberkülozu çok tehlikeli bir formdur ve BCG aşısı sayesinde nadir görülür. Nadiren, çoğunlukla üçüncü dünya ülkelerinde görülür.

Beyin ve zarları etkilendiğinde, TB ensefalit ve menenjite benzer.
Bu, TB'nin meningeal veya ensefalitik formu olarak adlandırılır ve çoğunlukla 3 yaşın altındaki küçük çocukları etkiler.
Hastalar yüksek ateşlidir, halsizdir, şiddetli baş ağrısı, baş dönmesi ve kusmadan muzdariptir.
Tipik olarak boyun kasları serttir (boyun muhalefeti). Başı aşağı doğru eğmeye veya çeneyi göğse getirmeye çalışırken hareket kısıtlanır ve ağrılıdır. Işığa karşı aşırı duyarlılık yaygındır.

Sinir sistemi tutulumunda nörolojik lezyonlar da mevcuttur.
Bunlar arasında lokalize spazmlar, uzuvlarda kısmi felç (palsi, parezi) veya belirli beyin sinirlerinde yetmezlik (optik sinir - görme bozukluğu, okülomotor sinir, yüz siniri) yer alır.

Tüberküloz ve hamilelik

Geçmişte, tüberkülozlu hamile kadınlara hamileliği erken sonlandırmaları tavsiye edilirdi. Bugün bunun kesinlikle gerekli olmadığını biliyoruz. Hamilelikte disiplin ve dikkat, annenin hastalığına rağmen sağlam bir bebek doğurmak için yeterlidir.

Tüberkülozun çocuğa transplasental geçişi mümkündür ancak nadirdir. Plasenta ve göbek kordonu yoluyla hematojen yayılımla gerçekleşir.

Fetüsün enfeksiyonu amniyotik sıvının solunmasıyla da meydana gelebilir. Bununla birlikte, sadece birkaç konjenital enfeksiyon vakası tanımlanmıştır.

TB erken doğumu, spontan abortusu etkilemez ve fetal anomalilere neden olduğuna dair bir kanıt yoktur.

Tüberkülozun geçmişte insanlık üzerinde nasıl bir etkisi olmuştur?

Tüberküloz insanlık kadar eski bir hastalıktır. 18.000 yıllık bir bizon kalıntısının da kanıtladığı gibi, ortaya çıkışı tarih öncesi çağlara kadar uzanmaktadır.

Öncelikle bir insan hastalığı mı olduğu yoksa insanlara enfekte hayvanlardan mı bulaştığı - zoonoz - bilinmemektedir.

M.Ö. 7500 yıllarına ait kemik bulguları Taş Devri'nde tüberküloza dair kanıtlar sunmaktadır.
Ayrıca, M.Ö. 5000 yıllarına ait Neolitik döneme ait daha genç iskelet kalıntıları da hastalığın kemik formuna işaret etmektedir.
Benzer bir bulgu da M.Ö. 3500 yıllarına ait Mısır mumyalarının omurga kemiklerinden elde edilmiştir.

Tüberküloza ilişkin ilk yazılı referanslar insanların gruplar, birimler ya da küçük topluluklar halinde yaşamaya başladığı dönemlere aittir.
Tüberkülozun akciğer formu Hipokrat tarafından ayrıntılı olarak tanımlanmış, Galenos ve Silvius tarafından da bahsedilmiştir.
İbn-i Sina da bulaşıcılığına ve insanlar üzerindeki etkisine dikkat çekmiştir.

Ancak 1882 yılına kadar Alman doktor Robert Koch mikroskop sayesinde tüberkülozun etkenini keşfetmemiş, hatta bu keşfi için Nobel Ödülü kazanmıştır ve tüberküloza neden olan bakteri halen Koch basili olarak adlandırılmaktadır.

Tüberküloz tarihsel olarak en önde gelen ölüm nedeni olmuştur

Yakın geçmişte tüberkülozun en yaygın ölüm nedenlerinden biri olduğuna dair pek çok kanıt bulunmaktadır.

Her dört ölümden birinin nedeni veremdi ve yaşlılık, diğer hastalıklar ve yaralanmalardan sonra ikinci sıradaydı.

Bu yüksek ölüm oranının nedeni, hastalığa neyin yol açtığının bilinmemesi ve dolayısıyla doktorların hastalığı yeterince tedavi edememesiydi.

İlginç:
Tedavi sadece doktorlar ve hastaların kendileri tarafından denenmiyordu.
Örneğin Mammoth Mağarası'nın sahibi John Croghan, 1838 ile 1845 yılları arasında tüberküloz hastalarını mağarasındaki havanın sıcaklığı ve saflığına göre tedavi etmeye çalıştı.
İkisi de hayatta kalamadı.

TB patojeninin keşfi

24 Mart 1882, tarihe geçen bir tarihtir. Bu tarihte Alman doktor Robert Koch, o zamana kadar gizemli olan bir hastalığın etkenini keşfetmiştir.

Tüberkülozun etkeni olan Mycobacterium tuberculosis, literatürde hala keşfeden kişinin adıyla Koch basili olarak bilinmektedir.

Robert Koch'un büyük keşfine rağmen tüberküloz hastaları ölmeye devam etti.

Aslında, bir aşı geliştirmek 14 yıl gibi inanılmaz bir zaman aldı. Aşılamanın başlaması için 15 yıl daha geçti.

İlginç:
1894 yılında Robert Koch, tüberkülin adı verilen ve tüberküloz için hem tedavi hem de aşı olabileceğine inandığı bir madde keşfetti.
Ancak bu madde hastalarda ciddi alerjik reaksiyonlara ve ölüme neden oldu.
Tüberkülin bir aşı olarak etkili olmasa da, mükemmel bir teşhis aracı olduğu kanıtlandı.
Vücutta TB antikorlarının varlığını kanıtlar - tüberkülin testi.

BCG aşısı ve TB tedavisi - bir 19. yüzyıl başarı öyküsü

Aşı 1906 yılında Albert Calmette ve Camille Guérin tarafından keşfedilmiştir. BCG (Bacillus Calmette-Guérin) olarak da bilinen aşı 1921 yılına kadar Fransa'da ve daha sonra diğer ülkelerde gerçek anlamda kullanılmamıştır.

Tüberküloz için etkili bir tedavi çok daha sonra, 1943 yılında geldi. Bu yıl Albert Schatz antibiyotik streptomisini keşfetti.

Streptomisin ile tedavinin, tüberkülozun yeni dirençli formları ortaya çıkmaya başlayana kadar çok etkili olduğu kanıtlandı.

Bu nedenle 1993 yılında Dünya Sağlık Örgütü acil durum ilan etti.

Günümüzde tüberküloza bir bakış

Tüberküloz artık küresel bir sorun olarak görülmektedir.

1970'lerde ve 1980'lerde, uzmanlar arasında hastalığın eradikasyonu, yani tamamen yok edilmesi konusunda geçici bir yanılgı vardı. Bu durum, TB sürveyansının azalmasına neden oldu.

1990'lar bunun sadece bir yanılgı olduğunu gösterdi. TB vakalarının sayısı yeniden artmaya başladı.

Buna ek olarak, geleneksel antibiyotiklere ve anti-tüberküloz ilaçlara yanıt vermeyen veya hastalığın bu ikisinin bir kombinasyonunu gerektirdiği çoklu ilaca dirençli hastalık formları ortaya çıkmaya başladı. Kurbanların ve ölümlerin sayısı arttı ve bugüne kadar artmaya devam ediyor.

Bugünkü epidemiyolojik durum

Sadece AB'de günde 1176 yeni vaka ortaya çıkmakta ve bunların 168 kadarı ölümle sonuçlanmaktadır. Dünya genelinde her yıl yaklaşık 1.3 milyon kişi tüberküloz ve buna bağlı komplikasyonlar nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Tedavi edilmediği takdirde hastalığın ölüm oranı %70'e kadar çıkmaktadır.

İşte bu nedenle Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi (ECDC) uzmanları tüberkülozu ciddiye almaktadır.

Hastalığın çoklu ilaca dirençli formlarının salgını ve hastalığın risk altındaki ülkelerden girişi konusunda gerçek bir tehdit söz konusudur. Günümüzde yüksek düzeyde insan göçü nedeniyle riskler artmaktadır.

Günümüzde BCG aşısı

Tüberküloz, aşısı geliştirilmiş hastalıklardan biridir. Tüberküloza karşı aşılama geçmişte zorunlu aşılardan biriydi. Ancak hastalığın hızla azalması nedeniyle aşılama genel olarak durdurulmuştur.

Ayrıca okuyun:
Biyomedikal, dikkat! Aşılama önemlidir, çocuğunuzu riske atmayın - zorunlu aşılama
Zorunlu olmayan aşılama, ne zaman tavsiye edilir
Aşılama, yurtdışına seyahat etmeden önce önemi - yabancı hastalıklar

Ancak şu anda yeniden bir sorun haline gelmektedir. Çok ilaca dirençli yeni tüberküloz türleri ve antibiyotik direnci nedeniyle hasta sayımız artmaktadır.

Dünya Sağlık Örgütü'ne göre her yıl 8 milyon yeni vaka ortaya çıkmakta ve bunların yaklaşık 2,8 milyonu ölümle sonuçlanmaktadır. Ayrıca, belirli bir ülkede 100.000 kişi başına 12'den fazla vaka olması durumunda evrensel aşılama önermektedir.

BCG aşısı, özellikle bu ciddi hastalığın görülme sıklığının ve yayılma riskinin daha yüksek olduğu ülkelerde, hastalığa yakalanma riski daha yüksek olan kişiler için bireysel olarak önerilmektedir.

Kimler için tüberküloz aşısı önerilir?

• Tüberküloz aşısı, aktif tüberküloz ile temas etmiş tüberkülin negatif kişilere yapılır
• tüberkülin-negatif olan 30 yaşın altındaki ve profesyonel olarak yüksek enfeksiyon riskine maruz kalan kişilere işe girmeden önce tüberküloz aşısı yapılmalıdır
• verem ve diğer solunum yolu hastalıklarının tedavisinde uzmanlaşmış tıbbi kuruluşların servislerinde çalışan tüberkülin negatif personele tüberküloz aşısı yapılmalıdır
• tüberküloz enfeksiyonu riskine maruz kalan patoloji, adli tıp, mikrobiyoloji laboratuvarlarının tüberkülin negatif çalışanlarına tüberküloz aşısı yapılır
• veterinerlik işletmelerinde çalışan tüberkülin negatif kişilere ve tüberküloz ile enfekte hayvanların tedavisinde veya öldürülmesinde tüberküloza karşı aşılama yapılır
• tüberkülin negatif olan ve çalışmaları sırasında insanlarda veya hayvanlarda tüberküloz ile doğrudan temas eden kişilere tüberküloz aşısı yapılmalıdır

Tüberküloz teşhisi ve tedavisi

TB tanısı hastanın tıbbi öyküsüne (endemik ülkelere seyahat öyküsü, suistimaller, eşlik eden hastalıklar, aktif formu olan bir hastayla temas, semptomatoloji) ve fizik muayeneye (röntgen, BT taraması) dayanır. Hastalıktan şüphelenildiğinde, daha sonra spesifik araştırmalar yapılır (tüberkülin testi, bakteriyolojik inceleme, kültür).

Tanıda beyin omurilik sıvısı incelemesi, tüberkülin testi, mikobakterilerin mikroskobik ve kültür kanıtları kullanılır. Görüntüleme yöntemleri (akciğer röntgeni, manyetik rezonans görüntüleme) de kullanılır.

TB tanısında kullanılan biyolojik materyal:

• Kan
• öksürük balgam
• laringeal sürüntü
• plevral punktat
• beyin omurilik sıvısı
• kutanöz formda fistül çubukları
• perikardiyal sıvı
• asitten gelen sıvı
• mide suyu
• BALT
• tabure
• idrar
• prostatik salgı
• sinovyal sıvı
• biyopsi ile elde edilen diğer biyolojik materyaller

Tüberkülin testi, hastanın tüberküloz olduğunun kanıtı olabilen bir deri testidir.
Ancak hastanın enfekte olmasına rağmen (aşı, yaş) negatif çıkmasının birçok nedeni vardır.

İki tüberkülin PPD ünitesi deri altından ön kola enjekte edilir.

Tüberkülin, M. tuberculosis'in bir bakteri kültürünün süzüntüsünden elde edilen ve PPD olarak kısaltılan, saflaştırılmış protein türevi anlamına gelen bir protein fraksiyonudur.

Deri reaksiyonu 72 saat sonra okunur.

Ön kolda kızarıklık olabilir, ancak 5 mm'den büyük kan damarlarının indüksiyonu pozitif bir sonucu temsil eder. Daha yakın zamanlarda, interferon gama üretiminin tespitine dayanan IGRA testleri (Interferon Gamma Release Assay Testleri) kullanılmaktadır.

Kısaca TB tedavisi

Tüberküloz tedavisi gerçekten çok uzundur, zaman alıcı bir süreçtir, bazen bir ya da iki yıl sürer. Hastaya uzun süre ilaç verilir ve tedavinin etkinliğini belirlemek için düzenli takip testleri yapılır.

Hastalık tespit edildikten sonra hastanın en az 2 ay enfeksiyon hastalıkları servisinde yatması gerekir.

Bu iki aylık süre bir icat değil, asgari yatış süresidir. Gereken vakalarda bu süre vakanın gerektirdiği kadar uzatılır.

Bir numaralı ilaç antitüberküloz ilaçlar olmaya devam etmektedir. Bunlar mümkün olduğunca erken ve tüberkülozdan şüphelenildiği anda verilmelidir. Bakteriyel direnç nedeniyle, tedavinin başlangıcında birkaç ilaç veya ilaç kombinasyonu denenebilir. Kullanılan ana ilaçlar izoniazid gibi preparatlardır.

Antitüberküloz ilaçlarla birlikte çok etkili olan kapsamlı kortikosteroid tedavisi de tedavinin bir parçasıdır. Ayrıca ölüm sayısını da azaltır.